ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Artigo Original Almeida et al MTWA e arritmias malignas na doença de Chagas Arq Bras Cardiol. 2018; 110(5):412-417 Tabela 1 – Características da amostra Todos (96) Casos (45) Controles (51) p Número de pacientes 96 45 51 - Sexo masculino ** 48 19 29 0,220 Idade média* 55 62 49 - Idade > 60 anos** 27 26 1 < 0,001 Fração de ejeção média † 48,8 39 58 - Fração de ejeção reduzida (< 45%) ** 37 31 6 < 0,001 Uso de betabloqueador ** 47 37 10 < 0,001 *Em anos; **Número de pacientes; † Em %. Tabela 2 – Fatores relacionados à presença de arritmias ventriculares no modelo multivariado de regressão logística p OR LI 95% LS 95% MWTA 0,044 5,17 1,05 25,51 BETABLOQUEADOR 0,139 3,73 0,65 21,40 SEXO 0,118 0,27 0,05 1,39 FEVE 0,011 0,91 0,85 0,98 IDADE 0,005 1,13 1,04 1,22 LI: limite inferior, LS: Limite superior; MWTA: microalternância de onda T. FEVE: fração de ejeção de ventrículo esquerdo. Em estudo subsequente, Raadschilders et al., 29 demonstraram que pacientes com CCC apresentavam maior ocorrência de MTWA não negativa quando comparado a chagásicos sem cardiopatia e pacientes com sorologia negativa para doença de Chagas. 29 Por fim, Barbosa et al., 26 realizaram o teste em pacientes com indicação de implante de CDI com diagnóstico de cardiopatia chagásica e com cardiopatias de outras etiologias e avaliaram a associação entre a MTWA e a ocorrência do desfecho terapia apropriada e óbito. O estudo concluiu que existe relação entre o teste de MTWA não negativo (positiva e indeterminada) com maior ocorrência de terapia apropriada durante o período de segmento nos pacientes chagásicos, o que não ocorreu nos pacientes com cardiopatia de outra etiologia. O teste apresentou, para os pacientes com CCC, sensibilidade e valor preditivo negativo de 100%. 26 A maior ocorrência do teste de MTWA alterado na CCC pode ser explicada pela natureza inflamatória e fibrosante da doença. A cardiopatia chagásica é uma miocardite crônica, com lesão do tecido das câmaras cardíacas e do sistema de condução. 30 A destruição de cardiomiócitos e a fibrose resultante causam desarranjo arquitetural do tecido miocárdico, que pode resultar em desacoplamento intercelular. Este desacoplamento causaria potencialmente alternância da repolarização da membrana dos cardiomiócitos por diferença na duração de seus potenciais de ação. Ocorre, assim, surgimento de zonas de tecido miocárdico refratárias à despolarização, tendendo a fracionar a corrente de despolarização, mecanismo pelo qual a alternância estaria ligada à arritmogênese, favorecendo bloqueios de condução e indução de reentrada. 31 A heterogeneidade espacial da repolarização ventricular é implicada como condição predisponente para o início e perpetuação de arritmias ventriculares. Essa heterogeneidade pode ser medida pelo teste de MTWA, fato que justificaria a maior ocorrência de alteração deste teste nos pacientes com CCC com história prévia de arritmias malignas. O teste de MTWA impõe dificuldades relacionadas ao custo elevado dos eletrodos de alta resolução e à sua própria realização. Um grande número de indivíduos submetidos ao exame não consegue atingir e sustentar a frequência cardíaca requerida ou realizar a fase de esforço na esteira. O número de resultados indeterminados por ruído e por interrupção precoce por condições do paciente também é um fator limitante. Além disso, o resultado é classificado de forma qualitativa, o que pode ser considerado outra limitação. O estudo tem limitações relacionadas em parte ao seu desenho observacional, caso controle. O número de pacientes encontrados para o grupo caso foi de 45 pacientes, não de 50 pacientes como previa o cálculo amostral. O grupo caso, definido por história prévia de arritmias malignas e indicação de implante de CDI, apresenta maior proporção de pacientes com FEVE reduzida, maior número de usuários de betabloqueador e idade mais avançada. Isso se justifica pelo próprio critério de inclusão no grupo, uma vez que os pacientes com FEVE reduzida seriam mais predispostos a ocorrência de arritmias ventriculares. Além disso, segundo a portaria de 2007, 19 os pacientes com FEVE menor que 35% apresentam indicação prioritária para implante de CDI. 415