ABC | Volume 110, Nº5, Maio 2018

Relato de Caso Implantação Cirúrgica Epicárdica de TRC-D em um Paciente com Obstrução Completa da Veia Cava Superior Surgical Epicardial CRT-D Implantation in a Patient with Complete Obstruction of the Superior Vena Cava Gustavo Lima da Silva, Nuno Cortez-Dias, João de Sousa, Ângelo Nobre, Fausto J. Pinto Centro Hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria, Lisboa - Portugal Correspondência: Gustavo Lima Sousa da Silva • Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Av. Prof. Egas Moniz. 1649-035, Lisboa - Portugal E-mail: gustavolssilva@gmail.com Artigo recebido em 14/02/2017, revisado em 28/05/2017, aceito em 03/07/2017 Palavras-chave Insuficiência Cardíaca; Taquicardia Ventricular; Veia Cava Superior/fisiopatologia;DispositivosdeTerapiadeRessincronização Cardíaca; Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares. DOI: 10.5935/abc.20180070 Introdução As diretrizes atuais definem claramente o subconjunto de pacientes com insuficiência cardíaca que se beneficiam da implantação do dispositivo. 1 Embora a primeira implantação do dispositivo transvenoso produza uma alta taxa de sucesso, alguns pacientes representam problemas técnicos complexos e desafiadores. 2 Relato de Caso Apresentamos um caso de paciente do sexo masculino de 73 anos admitido em nosso departamento de cardiologia por insuficiência cardíaca aguda e dois episódios de taquicardia ventricular monomórfica com colapso hemodinâmico. Oito anos antes, o paciente foi diagnosticado com insuficiência cardíaca de classe NYHA II, cardiomiopatia dilatada não isquêmica com 32% de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) e bloqueio completo de ramo esquerdo. Após terapia médica otimizada, se submeteu a implantação convencional de TRC-D através da veia subclávia esquerda (SC) em outra instituição. Dois anos depois, foi diagnosticada falha do eletrodo do desfibrilador. O eletrodo foi abandonado e outro eletrodo desfibrilador foi implantado através da veia SC direita e canalizado subcutaneamente para alcançar o espaço retromamario do lado esquerdo. O procedimento foi complicado por trombose superior da veia cava e infecção do dispositivo e o paciente foi submetido à extração do eletrodo desfibrilador direito e do gerador. O eletrodo atrial direito previamente implantado, o eletrodo desfibrilador falhado e o estimulador do VE foram abandonados. Um ano depois, o paciente foi diagnosticado com bloqueio cardíaco completo e foi submetido a implantação de marca-passo monocâmara epicárdico (VVI-R) com saco epigástrico supra‑peritoneal (Figura 1C). Na admissão no nosso departamento, o eletrocardiograma de 12 derivações (Figura 1A) mostrou ondas sinusais P com estimulação epicárdica ventricular direita dissociada (Vp). A análise do dispositivo revelou 99% de Vp. A avaliação ecocardiográfica mostrou VE dilatado com fração de ejeção severamente deprimida (20%) devido à hipocinesia difusa. O angiograma coronário confirmou a ausência de doença coronariana. A angiotomografia computadorizada demonstrou obstrução completa do sistema de drenagem superior da veia cava e fibrose grave ao redor dos eletrodos abandonados. Foi decidida a implantação cirúrgica de TRC-D epicárdico completo com circulação extracorpórea. Foi feita uma esternotomia mediana e a implantação de TRC-D epicárdico completo foi realizada com auxílio de posicionador cardíaco Starfish® 2. Omarca-passo epicárdico de monocâmara previamente implantado foi extraído. Um eletrodo bipolar suturado [Capsure® Epi 4968 (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota, EUA)] foi colocado na parede lateral do átrio direito (AD) e dos eletrodos bipolares de rosca sem sutura (MyoDex® 1084T [St. Jude Medical Inc., Little Canada, Minnesota, EUA]) foram colocados no trato de saída do ventrículo direito (TSVD) e na parede lateral do VE. Implantaram-se dois patches desfibriladores epicárdicos suturados na cara anterior e posterior do coração (Figura 1D). Todos estes eletrodos foram então canalizados para o espaço retromamario do lado esquerdo e conectados ao gerador [Brava® TRC-D (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota, EUA)] - Figura 1E. Os parâmetros de estimulação aguda foram excelentes (RA - 1 mv/0,4 ms; RVOT - 2,5 mV/0,5 ms; LV -2,5 mV/1,5 ms). Foi realizado teste de desfibrilação no momento da implantação. A fibrilação ventricular induzida foi apropriadamente detectada com desfibrilação bem-sucedida em 25J (Figura 1B, 1F). O paciente permaneceu durante 24 horas na unidade de terapia intensiva e posteriormente foi transferido para a enfermaria de cardiologia, onde permaneceu por 7 dias antes da alta com terapia médica otimizada. Discussão Houve três abordagens percutâneas alternativas para a implantação completa de TRC-D no paciente apresentado: 1) extração de eletrodo e implantação do lado esquerdo; 2) implantação através do sistema de veia cava inferior; 3 3) implantação epicárdica sub-xifoide. 4,5 A equipe médica considerou inviável a extração do eletrodo devido à obstrução completa do sistema venoso superior e à fibrose severa ao redor dos eletrodos abandonados. A implantação através da veia íleo-femoral e o sistema da veia cava inferior foi considerada de alto risco, pois era o único local de drenagem venosa para o coração. Além disso, os vetores de desfibrilação seriam inadequados e o risco de deslocamento do eletrodo e de infecção também seriam altos. O acesso epicárdico sub‑xifoide percutâneo foi considerado inviável devido à presença do 490