ABC | Volume 110, Nº4, Abril 2018

Artigo Original Dong et al Comparação entre RCH e CRM sem CEC Arq Bras Cardiol. 2018; 110(4):321-330 Introdução A revascularização cirúrgica continua a desempenhar um papel essencial no tratamento da doença arterial coronariana (DAC), mesmo sendo a intervenção coronária percutânea (ICP) amplamente prevalente. Na medida que o procedimento mais clássico e generalizado para revascularização, a cirurgia bypass de artéria coronário (CABG), foi considerado a terapia padrão-ouro nas décadas passadas, 1 foram propostas, por ser mais seguras e menos disruptivas, a revascularização coronariana híbrida (RCH) e a revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea (CRM sem CEC), que combina uma técnica de CEC com enxerto arterial total. Nos últimos anos, mais e mais centros cardíacos no mundo adotaram a CRM sem CEC e a RCH. 2,3 Foi discutido intensamente se a CRM sem CEC é superior para DAC em comparação com CRM sem CEC, mas ainda permanece incerto. Um estudo teste controlado randomizado (TCR) incluindo 4.752 pacientes verificou que os resultados de morte, acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência renal ou revascularização repetida após 5 anos de acompanhamento foram semelhantes entre os pacientes que foram submetidos a revascularização do miocárdio sem ou com CEC. 4 Outra pesquisa investigou 3.445 pacientes com seguimento de 13 anos e concluiu que tanto a CRM sem CEC como a CRM com CEC eram seguras e eficazes, e não foram observadas diferenças significativas entre elas. 5 No entanto, metanálise que incluiu 12 estudos detectou uma menor taxa de morte e efeitos adversos após a CRM sem CEC em comparação com a CRM convencional. 6 De um modo geral, a CRM sem CEC é considerada como de menor incidência de complicações neurológicas (incluindo acidente vascular cerebral, comprometimento cognitivo etc.), 7 além de menores mortalidade e morbidade, comparáveis, particularmente em grupos de alto risco e pacientes idosos. 8,9 A RCH combina a revascularização miocárdica minimamente invasiva e a intervenção coronária percutânea (ICP), oferecendo uma terapia relativamente não traumática para DAC de múltiplos vasos. A RCH usa um enxerto de artéria mamária interna esquerda na artéria coronária descendente anterior (CDA) anterior com stents farmacológicos para artérias coronárias- alvo não CDA. Vários estudos demonstraram as excelentes taxas de sobrevivência pós-operatória (mais de 99%) e as taxas de patência AMIE (mais de 95%) de RCH, sugerindo que a RCH deve ser considerada como uma abordagem alternativa para pacientes com DAC multivaso. 10 Um estudo realizado na França confirmou a viabilidade e a segurança da RCH e também constatou que a RCH se comparou favoravelmente com aqueles com CABG tradicional sozinho. 11 Tanto a RCH simultânea como a estagiada eram eficientes e viáveis com resultados favoráveis em um seguimento de 12 meses. 12,13 No entanto, um estudo de acompanhamento clínico de um ano mostrou taxa angiográfica de revascularização repetida elevada após RCH. 14 Além disso, observou-se redução transitória no efeito antiplaquetário da aspirina e do clopidogrel após a RCH, apesar do trauma cirúrgico limitado e técnica sem circulação extracorpórea. 15 Nem a agregação plaquetária no início nem o aumento pós‑operatório do turnover plaquetário e a resposta à fase aguda podem explicá‑lo. Atualmente, vários estudos comparativos sobre os resultados clínicos do CRM sem CEC e RCH estão disponíveis. No entanto, a estratégia cirúrgica ideal continua discutível. Na análise atual, comparamos os resultados clínicos de curto e médio prazo de RCH vs. CRM sem CEC para o tratamento de DAC de múltiplos vasos ou artéria coronária esquerda principal utilizando dados agrupados. Métodos Estratégia de pesquisa e critérios de seleção Pesquisamos quatro bancos de dados bibliográficos eletrônicos, (incluindo PubMed, EMBASE, Web of Science e Cochrane), utilizando as seguintes palavras-chave com diferentes combinações: "doença arterial coronária", "doença arterial coronária multivaso" "doença da artéria coronária esquerda principal" " bypass da artéria coronária no touch " ”revascularização do miocárdio sem circulação extracorpórea“ "revascularização coronária híbrida'' “revascularização coronária minimamente invasiva” e “intervenção coronária percutânea". As pesquisas foram limitadas a estudos humanos e às literaturas em inglês. A última data de pesquisa foi 1° de março de 2017. Os critérios de inclusão foram: (1) TCR, estudo clínicos randomizados (ECR), estudos de coorte ou ensaios de casos e controles (ECC) que compararam os resultados de RCH e CRM sem CEC; (2) pelo menos 15 participantes em cada grupo; (3) disponível para obter dados completos. Os critérios de exclusão foram: (1) documentos duplicados que não fornecessem informações complementares; (2) estudos não concluídos ou dados não disponíveis; e (3) estudos com defeitos óbvios em estatísticas de projeto ou dados. Dois pesquisadores selecionaram a literatura, e os desacordos foram resolvidos por consenso. Extração de dados e avaliação de qualidade Para os artigos aprovados na seleção primária, dois revisores avaliaram a qualidade dos estudos e extraíram os dados de forma independente. As declarações CONSORT 16 e STROBE 17 foram utilizadas para medir a qualidade dos TCRs e os estudos observacionais, respectivamente. Estudos de baixa qualidade deveriam ser excluídos e qualquer desacordo resolvido por consenso ou julgado pelo autor principal. A informação extraída incluiu: (1) características dos estudos e dos pacientes; (2) manejo básico de RCH e CRM sem CEC; (3) mortalidade a curto prazo (hospitalar ou 30 dias) e de médio prazo (3 meses a 36 meses), acidente vascular cerebral e grande evento cardíaco e cerebrovascular adverso (ECCAM), que foi definido como a incidência de morte por todas as causas, acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio (IAM) e revascularização do vaso-alvo (RVA); (4) resultados hospitalares: tempo de operação, tempo de ventilação, internação na unidade de terapia intensiva (UTI), internação hospitalar, taxa de transfusão de sangue, incidência de fibrilação atrial (FA) e custos de hospitalização. 322