ABC | Volume 110, Nº4, Abril 2018

Artigo Original Muñoz et al Ablação da fibrilação atrial na doença valvar Arq Bras Cardiol. 2018; 110(4):312-320 Entre as cirurgias da válvula mitral, foram realizados 34 procedimentos para substituição de próteses (26 mecânicas e 8 biológicas), e duas cirurgias de correção de válvula mitral. A substituição de válvula foi o procedimento realizado em todos os pacientes com doença aórtica (12 mecânicas e 4 biológicas). Houve 13 (29,5%) anuloplastias tricúspides, usando o anel Carpentier-Edwards em todos os casos. Em geral, a população do estudo apresentou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservado e dilatação grave do AE. Esses pacientes eram predominantemente mulheres, com idade média de 69 ± 9 anos. O tratamento na alta hospitalar incluiu amiodarona em 30% dos casos, e inibidor da enzima de conversão da angiotensina (ECA) em 48% dos pacientes. Após um período médio de acompanhamento de 17 ± 2 meses, foram identificados 13 novos casos de FA no pós‑operatório. Os parâmetros de deformação do miocárdio ( strain e strainR ) para avaliação da função mecânica do AE foram obtidos dos 1245 segmentos do AE corretamente analisados (71%). Em média, 15,5% e 19,4% dos 24 segmentos em potencial foram analisados por paciente e por controle, respectivamente. A função mecânica do AE ( strain e strainR ) foi significativamente pior em todos os pacientes que na população normal, independentemente da preservação do RS (Tabela 2, Figura 2). Conforme mostrado na Figura 3, o coeficiente de correlação intraclasse foi sempre superior a 0,80, o que representa uma confiabilidade e uma reprodutibilidade das medidas consideradas de boa a excelente. 13 Análises univariadas mostraram uma tendência de recorrência da FA relacionada à idade, cirurgia mitral crioablação e volume do AE pelo método biplanar (Tabela 3). Os pacientes com intervenção da válvula mitral e crioablação eram mais jovens (66,6 ± 8,4 vs 73,6 ± 9,1 anos; p = 0,041). Uma vez que os pacientes tratados com crioablação eram os mesmos que aqueles tratados com intervenção mitral, a crioablação não foi incluída nas análises seguintes para evitar colinearidade na análise multivariada. Não foi encontrada associação entre os parâmetros de deformação e recorrência de FA. Como pode ser observado na Figura 4, ao usar o teste de log-rank univariado, a recorrência de FA parece estar associada com maior volume do AE (p = 0,030), idade mais avançada (p = 0,027), e inversamente com intervenção da válvula mitral (p = 0,006). O modelo de risco proporcional de Cox foi construído para explorar fontes potenciais de confusão e interações. Após a ablação bem sucedida da FA em pacientes com DVC, o volume do AE foi o único parâmetro associado com RS preservado (p = 0,028). A cirurgia da válvula mitral (p = 0,056) e a idade (p = 0,412) não foram significativamente associadas com preservação do RS nas análises multivariadas. Discussão A FA é a arritmia mais comum na população geral e ainda mais comum nos pacientes com DVC. Essa arritmia é causa de sintomas, internações hospitalares, eventos adversos (embolismos sistêmicos, efeitos colaterais dos antiarrítmicos, etc.) e, portanto, tem um alto impacto na sobrevida e na qualidade de vida. Além disso, a presença de FA determina a necessidade de terapia antitrombótica, e mesmo a seleção do tipo de prótese. 1,2 Este estudo foi realizado com pacientes que seriam selecionados para o controle da frequência cardíaca. Dada à escassez de dados sobre esse tratamento em pacientes com DVC isolada, o presente estudo fornece novas informações nesse cenário clínico. Encontramos que, após 28 meses, 50% dos pacientes com DVC com ablação inicial bem sucedida permaneceram em RS. Veasey et al., 14 relataram taxas de RS de 74% na FA paroxística e de 51% na FA persistente. No entanto, o tempo médio de acompanhamento foi de 6 meses e, 39% desses pacientes apresentaram somente cirurgia de by-pass da artéria coronária. Resultados similares foram encontrados por Gaynor et al., 15 e Budera et al., 16 que relataram que 71% dos pacientes apresentaram RS preservado após 6 meses e 53,2% após um ano, respectivamente, mas essas séries incluíram pacientes com cirurgia para FA isolada e revascularização para doença cardíaca isquêmica. Beukema et al., 17 analisaram uma das maiores séries de pacientes, com 285 pacientes com doença cardíaca estrutural, e relataram que o RS estava presente em 57,1% dos pacientes após 5 anos de acompanhamento; contudo, esse estudo não menciona a taxa de pacientes com DVC. O consenso da American Society of Echocardiography e da European Association of Echocardiography sugere que a função mecânica do AE pode ser avaliada após a FA para predizer a preservação do SR e após o reparo percutâneo do defeito do septo atrial. Ainda, a mecânica do AE pode oferecer parâmetros adequados para identificar pacientes em risco de insuficiência regional do AE ou arritmias, e para Tabela 1 – Características basais dos pacientes que apresentavam ritmo sinusal preservado no pós-operatório imediato (3 meses) (n = 44) Características Idade (anos) 69 ± 9 Sexo feminino, n (%) 32 (73%) Cirurgia mitral, n (%) 36 (82%) Cirurgia aórtica, n (%) 16 (37%) Intervenção na válvula tricúspide, n (%) 13 (29.5%) Crioablação, n (%) 36 (82%) Tratamento com antiarrítmicos na alta, n (%) 13 (29,5%) Inibidores de ECA na alta, n (%) 21 (48%) Duração da FA > 1 ano antes da cirurgia, n (%) 26 (59%) Volume biplanar do AE (mL/m 2 ) 68 ± 22 Diâmetro AP AE (mm/m 2 ) 28.9 ± 5 FEVE (%) 63 ± 12 ECA:enzimaconversoradaangiotensina;FA:fibrilaçãoatrial;AP:Anteroposterior; AE: átrio esquerdo; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. 315