ABC | Volume 110, Nº4, Abril 2018

Artigo Original Muñoz et al Ablação da fibrilação atrial na doença valvar Arq Bras Cardiol. 2018; 110(4):312-320 Introdução A fibrilação atrial (FA) é um problema sério e frequente na doença valvar cardíaca (DVC), afetando mais de 30% desses pacientes. A DVC leva à sobrecarga de pressão e/ou volume dos átrios, especialmente no átrio esquerdo (AE) em doença cardíaca esquerda. A FA está associada à maior morbidade e mortalidade na população geral, e principalmente nos pacientes com DVC, os quais demandam um limiar mais baixo de anticoagulação devido ao maior risco de tromboembolismo. A FA também afeta a tomada de decisão na escolha do tipo de prótese. 1,2 A ablação da FA durante a cirurgia cardíaca foi demonstrada como um procedimento seguro e efetivo na restauração do ritmo sinusal (RS). Apesar de o procedimento Cox-Maze original haver sido descrito em pacientes com FA somente, seu uso foi estendido a pacientes com doença orgânica associada. 3 De acordo com alguns autores, a taxa de sucesso do procedimento pode exceder 80%. No entanto, existem poucos dados sobre resultados dessa técnica em pacientes com doença valvar com FA persistente. 4,5 O strain miocárdico e taxa de strain (strainR) representam a magnitude e a taxa da deformação miocárdica, respectivamente. A obtenção do strain atrial e da strainR por imagem de Doppler tecidual (DT) ou por ecocardiografia bidimensional com a técnica de speckle tracking são técnicas factíveis e reprodutíveis para avaliar a mecânica do AE. 6 Este estudo teve como objetivos avaliar resultados em médio prazo da ablação cirúrgica bem sucedida da FA em pacientes com DVC, explorar a mecânica do AE utilizando imagens de ultrassom e da strainR após AC da FA durante tratamento cirúrgico da DVC, e identificar preditores clínicos e ecocardiográficos da recorrência durante o acompanhamento. Métodos Elegibilidade dos pacientes Nós incluímos, prospectivamente, candidatos à ablação cirúrgica, que foram submetidos à cirurgia da válvula cardíaca entre maio de 2008 e maio de 2012 em nossa instituição. Os critérios de elegibilidade para a cirurgia de FA incluíram FA persistente commenos de 10 anos de progressão e diâmetro do átrio esquerdo (AE) e diâmetro ântero-posterior menor que 6 cm no eixo longo do ecocardiograma transtorácico pré-operatório. 3,7 Todos os candidatos foram informados e assinaram o termo de consentimento para a realização do procedimento, de acordo com o comitê de ética local. Cinquenta e três candidatos submetidos à cirurgia da válvula cardíaca foram incluídos para a ablação cirúrgica. O sucesso do procedimento de ablação da FA foi considerado quando os pacientes apresentavamRS preservado na alta hospitalar. Todos esses pacientes foram selecionados para o acompanhamento inicial. Após a estabilização do ritmo, que ocorre pelo menos 3 meses após a cirurgia, 8 era marcado o exame de ecocardiograma, e foram realizados eletrocardiogramas e monitoração ambulatorial em 24 horas (Holter) regulares em todos os candidatos que permaneciamem RS (44 pacientes). A monitorização de Holter foi programada um mês após o estudo ecocardiográfico, e os exames de eletrocardiografia foram realizados durante as visitas clínicas (no mínimo duas visitas durante o primeiro ano de seguimento). Pacientes com FA persistente durante os primeiros 3 meses após a cirurgia foram excluídos. Técnica cirúrgica Todos os procedimentos foram realizados por esternotomia total e circulação extracorpórea. A técnica cirúrgica para crioablação foi realizada conforme descrito anteriormente. 9 Após a clampagem aórtica, o AE era aberto quando necessário, e o apêndice atrial esquerdo era suturado em seu interior com monofilamento 3.0. O sonda de crioablação foi posicionado por 60 segundos à temperatura entre –100°C e –160°C. As linhas foram criadas ao redor das veias pulmonares e ligando esses círculos. Três linhas adicionais foram feitas: entre as veias pulmonares esquerdas e a apêndice esquerdo, entre as veias pulmonares esquerdas e a porção P3 do anel mitral, e entre a válvula tricúspide e a veia cava inferior. Nos casos em que a atriotomia esquerda não era necessária (em intervenções aórticas isoladas), a ablação cardíaca foi realizada por ultrassom focalizado de alta intensidade (HIFU, high-intensity-focused-ultrasound , Epicor). O sistema de ablação cardíaca Epicor (St Jude) é desenhado para realizar HIFU por abordagem exclusivamente epicárdica, e consiste em uma gama de transdutores posicionados após o dimensionamento adequado ao redor da parede do AE dos orifícios da veia pulmonar. 4 Estudo ecocardiográfico Um sistema de ultrassom Vivid 7 Dimension (GE Healthcare) foi usado para o exame ecocardiográfico transtorácico. Todas as imagens e medidas foram adquiridas com um transdutor matricial MS4 seguindo os padrões estabelecidos pela European Association of Echocardiography e a American Society of Echocardiography . 10,11 Os parâmetros de deformação foram obtidos durante a sístole ( strain sistólico do átrio esquerdo – SSAE) e a diástole ventricular ( strain diastólico do átrio esquerdo – SDAE), e os parâmetros de strainR foramobtidos durante diástole ventricular inicial e tardia (Figura 1) em 2 planos padrões (plano apical de 4 e de 2 câmaras), por ecocardiografia speckle tracking para evitar a dependência do ângulo da técnica do DT. 6,12 Além disso, 30 indivíduos sadios foram analisados seguindo-se o mesmo protocolo para obtermos uma população de referência para a mecânica do AE. Dois observadores experientes conduziram todas as medidas em ambas as populações em tempos diferentes, para determinação da variabilidade intraobservadores e entre observadores. A variabilidade intraobservador foi calculada commedidas do mesmo observador em diferentes momentos, incluindo amostras aleatórias de pacientes e de controles sadios. As mesmas sequências da ecocardiografia bidimensional das amostras aleatórias de pacientes e de controles foram usadas para a variabilidade entre observadores. Todas as imagens foram armazenadas digitalmente para análise off-line . 313