ABC | Volume 110, Nº4, Abril 2018

Editorial Scanavacca e Bocchi Ablação de fibrilação atrial por cateter em pacientes com insuficiência cardíaca Arq Bras Cardiol. 2018; 110(4):300-302 Um detalhe importante desse estudo foi a constatação de que a melhora na mortalidade só ocorreu após 3 anos de acompanhamento. Essas observações são únicas, uma vez que esse foi o primeiro estudo com ablação por cateter delineado para demonstrar, em uma mesma investigação, superioridade na manutenção de ritmo sinusal e redução na mortalidade em comparação ao uso de medicamentos. No entanto, o estudo CASTLE‑AF apresenta importantes limitações, tais como uma alta seleção de pacientes – do total de 3013 pacientes avaliados quanto à elegibilidade, somente 263 foram incluídos na análise principal. Os pesquisadores não eram cegos quanto à randomização do tratamento, e muitos pacientes mudaram de grupo de tratamento durante o estudo. Além disso, os procedimentos foram realizados em serviços médicos com alto volume de procedimentos, e realizado por profissionais experientes; ainda, os critérios de inclusão dos pacientes no estudo CASTLE-AF incluíram ausência de resposta (45-47%), presença de alguns efeitos adversos (12-14%) e recusa em tomar medicamentos antiarrítmicos (40-43%). De fato, no estudo CASTLE-AF, a ablação por cateter não foi testada em pacientes com controle desejável da frequência ou do ritmo cardíaco. Os benefícios da ablação da FA por cateter também foram sugeridos em um estudo retrospectivo recente em que foram avaliados pacientes com IC e fração de ejeção preservada (HFpEF). 12 Duzentos e trinta pacientes com FA e IC, 133 HFpEF e 97 com fração de ejeção reduzida (HFrEF) foram submetidos à ablação por cateter. Após um acompanhamento médio de 12 meses, foram registrados desfechos pós-ablação incluindo eventos adversos durante internação, sintomas (segundo Mayo AF Symptom Inventory , MAFSI), classe funcional segundo classificação da NYHA, e ausência de arritmia atrial. O procedimento de ablação (isolamento da veia pulmonar, isolamento da veia pulmonar com linha do teto, eletrocardiograma fracionado - complex fractionated atrial electrograms ), tempo de procedimento, duração da fluoroscopia, e tempo de radiofrequência foram comparáveis entre os grupos. Após a ablação, a incidência de IC aguda foi similar entre os grupos. Ambos os grupos apresentarammelhora dos sintomas segundo MAFSI, e da classe funcional segundo NYHA. Antes da ablação, a maioria dos pacientes era classificada como NYHA classe II, e a maioria dos pacientes mudou de uma classe mais avançada para classe I após a ablação. A FEVE pré-ablação não mostrou correlação com ausência de arritmia atrial ou taxa de ablação recorrente. Esses resultados permaneceram o mesmo após a estratificação baseada no fenótipo de FA. Aos 12 meses pós-ablação, a internação por todas as causas e a internação por causas cardiovasculares foram similares entre os pacientes. Além disso, um estudo prévio sobre ablação da FA em pacientes HFpEF sugeriu que a FA pode ser tratada com eficácia e segurança com uma combinação de procedimentos e medicamentos. Contudo, são necessários outros estudos randomizados mais amplos e controlados para verificar os benefícios da ablação da FA em pacientes com HFpEF. 13 Em conclusão, a IC e a FA estão frequentemente associadas na população e o seu efeito sinérgico tornam os seus tratamentos mais difícil. Uma vez instaladas, um ciclo vicioso é estabelecido, o qual piora o prognóstico do paciente. Não foram mostrados benefícios sobre a mortalidade ou sobre desfechos pré-estabelecidos com o uso das drogas antiarrítmicas mais comuns. Na última década, evidências surgiram em favor da ablação da FA em pacientes com FA e FEVE preservado ou reduzida. Com base nesses novos dados, a ablação por cateter pode ser considerada tratamento de primeira linha em pacientes selecionados com FA paroxística e FA persistente e IC. 14 Benefício claro pode ser obtido em pacientes nos quais a FA é a principal causa de IC (taquicardiomiopatia). 15 No entanto, ainda é preciso desenvolver novos marcadores e definição de técnicas ideais de ablação para identificar os pacientes que se beneficiam da ablação, especialmente para pacientes em tratamento com ritmo e frequência cardíaca aceitáveis. 1. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: the Framingham Heart Study. Circulation 2003;107(23):2920–5. 2. Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG, Magnani JW, McManus DD, Lubitz SA, et al. 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