ABC | Volume 110, Nº4, Abril 2018

Correlação Anatomoclínica Caso 2/2018 - Homem de 73 Anos com Miocardiopatia Isquêmica, Caquexia e Choque Case 2/2018 - 73-Year-Old Male with Ischemic Cardiomyopathy, Cachexia and Shock Rafael Amorim Belo Nunes, Jussara de Almeida Bruno, Hilda Sara Monteiro Ramirez, Léa Maria Macruz Ferreira Demarchi Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Vera Demarchi Aiello • Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: demarchi@cardiol.br , vera.aiello@incor.usp.br Palavras-chave Aterosclerose; Insuficiência Cardíaca/fisiopatologia; CardiomiopatiaDilatada/complicações; Perda de Peso; Caquexia. Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br ) Editores Associados: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br ) Vera Demarchi Aiello (vera.aiello@incor.usp.br ) DOI: 10.5935/abc.20180065 Trata-se de paciente do sexo masculino, 73 anos, natural de Jacupiranga, SP, e procedente de São Paulo, SP, queixando-se de emagrecimento de 30 kg nos últimos 4 meses, com queda do estado geral nas últimas 24 horas. Sabia ser portador de doença arterial coronária, com relato de dois episódios de infarto e uma angioplastia coronária com implante de stent 8 anos antes. Tinha diagnóstico de miocardiopatia isquêmica com fração de ejeção de 22%. Fazia uso de espironolactona, losartana, carvedilol, furosemida e propatilnitrato. O exame físico (29 abr 2004) mostrava paciente emagrecido, desidratado, com frequência cardíaca de 80 bpm, pressão arterial inaudível, aumento da pressão venosa jugular, pulmões com sibilos inspiratórios, ausculta cardíaca com ritmo regular, sem sopros, fígado palpado a 3 cm do rebordo costal direito e edema discreto de membros inferiores. Foram administrados 1500 ml de solução de cloreto de sódio 0,9% e a pressão arterial se elevou para 90/70 mmHg. Os resultados de exames laboratoriais (30 abr 2004) foram: hemoglobina, 17,2 g/dl; plaquetas, 99000/mm³; leucócitos, 7850/mm³; ureia, 122 mg/dl; creatinina, 2,2 mg/dl; potássio, 6,5 mEq/l; sódio, 143 mE/l; gasimetria arterial: pH 7,3, bicarbonato 16 mEq/l e excesso de base (-)7 mEq/l. O eletrocardiograma (29 abr 2004) (Figura 1) mostrava ritmo sinusal, frequência cardíaca de 68 bpm, PR 200 ms, dQRS 120 ms, QT 440 ms, sobrecarga atrial esquerda e sinais indiretos de sobrecarga atrial direita (Peñaloza-Tranchesi), além de bloqueio da divisão anterossuperior do ramo esquerdo. Não havia presença de ondas Q patológicas. Foi internado no Hospital Auxiliar de Cotoxó para compensação da insuficiência cardíaca e de insuficiência renal aguda. Evoluiu com oligúria, dispneia e, na tarde do terceiro dia de internação, apresentou súbito rebaixamento de consciência, febre e insuficiência respiratória com necessidade de intubação orotraqueal. Os exames laboratoriais prévios desse dia revelaram: hemoglobina, 14,5 g/dl; leucócitos, 8500/mm³; sódio, 139 mEq/l; potássio, 3,7 mEq/l; ureia, 170 mg/dl; creatinina, 2,2 mg/dl; leucocitúria, 10000/ml; e hematúria, 280000/ml. No episódio, observaram-se: frequência cardíaca de 75 bpm, pressão arterial de 100/60 mmHg, temperatura de 37,8°C, saturação arterial de 97%, pulmões com estertores crepitantes em bases. O ritmo cardíaco era regular sem sopros ou bulhas acessórias. A glicemia capilar era 166 mg/dL. O paciente foi encaminhado ao pronto-socorro do Incor. As suspeitas clínicas foram de broncoaspiração ou acidente vascular encefálico. O exame físico de entrada (3 abr 2004) revelou paciente agitado, intubado, frequência cardíaca de 90 bpm, pressão arterial de 68/49 mmHg, frequência respiratória de 36 ipm, pulmões com roncos difusos, ausculta cardíaca sem alterações. O fígado estava a 3 cm do rebordo costal direito. Havia edema (+++) de membros inferiores, sem sinais de empastamento de panturrilhas. Foram prescritos sedativos, dobutamina, noradrenalina, enoxaparina, vancomicina e imipenem/cilastatina. A tomografia de crânio (4 maio 2004) revelou área hipoatenuante occipital direita, proeminência de sulcos corticais, sem outras alterações de monta, compatível com acidente vascular encefálico isquêmico occipital direito. O paciente continuou em choque apesar do uso de aminas vasoativas e apresentou bradicardia e assistolia e faleceu (16 h; 5 maio 2004 ). Aspectos clínicos O caso relatado evidencia homem idoso e portador de miocardiopatia isquêmica que evoluiu com emagrecimento significativo nos últimos 4 meses, queda do estado geral e instabilidade clínica nas últimas 24 horas que precederam a internação. Algumas possibilidades diagnósticas poderiam explicar a perda ponderal significativa apresentada pelopaciente. A caquexia cardíaca é uma complicação frequente nos estágios avançados da insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e associa-se a menor sobrevida. 1 A fisiopatologia que conduz a essa alteração foi primeiramente descrita pelos pesquisadores Pitman e Cohen. 2 Posteriormente, novas evidências demonstraram que a causa seria multifatorial, vinculada 388