ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Correlação Clínico-radiográfica Caso 2 / 2018 – Fístula Coronário-Cavitária da Artéria Coronária Direita no Ventrículo Direito, em Evolução Há 5 Anos após Oclusão por Cateterismo Intervencionista Case 2 / 2018 – Coronary-Cavitary Fistula of Right Ventricular Coronary Artery 5 Years after its Occlusion by Interventional Catheterization Edmar Atik, Fidel Leal, Raul Arrieta Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP – Brasil Palavras-chave Fistula/congênito; Vasos Coronários; Interven ão Coronária Percutânea. Correspondência: Edmar Atik • Consultório privado. Rua Dona Adma Jafet, 74, conj.73, Bela Vista. CEP 01308-050, São Paulo, SP – Brasil E-mail: conatik@incor.usp.br DOI: 10.5935/abc.20180048 Dados clínicos : Sopro cardíaco havia sido auscultado de rotina com 8 anos de idade, sem outros comemorativos. Paciente recebeu diagnóstico de fístula coronário-cavitária entre a art ria coronária direita e o ventrículo direito por suposi ão clínica, confirmada por ecocardiograma. Na ocasião, a fístula foi ocluída por cateterismo intervencionista, tendo evoluído assintomática, em plena atividade física e mental, at 13 anos de idade. Nunca recebeu qualquer medica ão. Exame físico: bom estado geral, eupneica, acianótica, pulsos normais nos 4 membros. Peso: 36,95 Kg, Alt.: 154 cm, pressão arterial no membro superior direito: 100 x 60 mm Hg, FC: 76 bpm, Sat O2: 97%. Precórdio: ictus cordis não palpado, sem impulsões sistólicas. Bulhas cardíacas normofon ticas, sem sopros. Fígado não palpado. Antes do fechamento da fístula, o ictus cordis era localizado no 5 o espa o intercostal esquerdo e havia impulsões sistólicas discretas na borda esternal esquerda (BEE), al m de sopro contínuo na BEEm dia e baixa, sem irradia ões, com intensidade de ++/4 e bulhas discretamente hiperfon ticas. Exames Complementares Eletrocardiograma: Ritmo sinusal, com distúrbio de condu ão pelo ramo direito, em período pr vio ao fechamento da fístula. Essa altera ão desapareceu no período tardio e não havia sobrecargas de cavidades. Radiografia de tórax: Área cardíaca se mostrava ligeiramente aumentada com índice cardiotorácico de 0,47, previamente ao fechamento da fístula coronário-cavitária. Ela nitidamente diminuiu na evolu ão, 5 anos após, quando o índice cardiotorácico era de 0,41 (Figura 1). Ecocardiograma : mostrou no período pr vio ao fechamento, que o óstio e o tronco da art ria coronária esquerda eram dilatados (8 mm), assim como a art ria circunflexa (4 mm), sendo normal a art ria descendente anterior (2 mm). A art ria coronária direita emergia da art ria circunflexa, sendo tamb m dilatada, com aneurisma terminal de 15 mm, antes da desembocadura na cavidade de ventrículo direito, entre a via de entrada e de saída, com orifício de 4 mm. Este ventrículo era discretamente dilatado, assim como o átrio direito e as art rias pulmonares. VD = 20, VE = 35, septo e parede posterior = 6, AE = 23, Ao = 20, PSVD = 20 mmHg, APs = 12 mm. Na evolu ão, cinco anos após o fechamento da fístula, observa-se que as cavidades cardíacas são normais, mas as art rias coronárias continuavam dilatadas, embora com diâmetros menores, sendo o tronco da coronária esquerda de 6 mm e a coronária direita de 4 mm. Havia uma imagem hiperrefringente de 10 mm no ter o distal da art ria coronária direita, correspondente ao plug arterial, sem fluxo atrav s da fístula fechada. Angiotomografia de coronárias: As art rias coronárias eram dilatadas, sendo o tronco esquerdo de 7 mm de diâmetro, a circunflexa de 6 mm, a qual se continuava pela coronária direita tamb m com 6 mm, que desembocava no ventrículo direito. Diagnóstico Clínico : Fístula coronário-cavitária da art ria coronária direita no ventrículo direito, com discreta repercussão clínica, mas com dilata ão acentuada da circula ão coronária afetada. A dilata ão coronária persistiu, mesmo após a oclusão da fístula. Raciocínio Clínico: Havia elementos clínicos de orienta ão diagnóstica da fístula coronário-cavitária, relacionados à presen a de sopro contínuo na borda esternal esquerda, m dia e baixa. Dada a essa condi ão, era presumível que a suposta fístula sistêmica ocorria em uma das cavidades direitas, no átrio ou no ventrículo direito. A repercussão clínica era discreta em vista do pequeno aumento das cavidades cardíacas direitas, evidenciado pela ecocardiografia. O diagnóstico foi bem estabelecido tamb m pela angiotomografia das art rias coronárias. Diagnóstico diferencial: Em paciente assintomático com sopro contínuo na borda esternal esquerda baixa, obrigatoriamente faz-se diagnóstico diferencial com outras comunica ões entre o lado sistêmico e o pulmonar, como na janela aortopulmonar comunicando a aorta ascendente e o tronco pulmonar, al m de fístulas entre os seios de Valsalva aórticos e as cavidades cardíacas direitas. Quando essas mesmas comunica ões se fazem no ventrículo esquerdo, o sopro passa a ser diastólico e persiste contínuo quando há anastomose com o átrio esquerdo, mas audível em outras localiza ões, na ponta do cora ão e na região axilar. 289