ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Artigo de Revisão Ker et al Implicações práticas da pesquisa de viabilidade miocárdica Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):278-288 Tabela 1 – Comparação entre os métodos na avaliação da viabilidade Dose de radiação Redistribuição do contraste/traçador Tempo de protocolo Fases de contraste* Sensibilidade Especificidade Ecocardiograma com Dobutamina n/a n/a 30 min n/a 77-89% 68-93% Sestamibi‑ 99m Tc SPECT Moderada Não ocorre 90 a 120 min Duas injeções 81% 69% Tálio 201 SPECT Alta Ocorre 3h com imagens adicionais em 24h se necessário Uma injeção 87% 54% FDG- 18 F PET Moderada Não ocorre 1h Uma injeção 92% 63% AngioTC coronária / realce tardio Moderada Não ocorre 25 minutos Duas injeções n/a n/a Ressonância Magnética Cardíaca n/a Não ocorre 35 minutos Duas injeções 92-95% 51-89% n/a: não aplicado; ED: estresse induzido por Dobutamina; Gad - Realce Tardio por Gadolíneo. *As fases de contraste estão relacionadas à melhor avaliação quando se faz o protocolo com injeção de contraste apenas na fase de estresse ou nas duas fases, estresse e repouso. SPECT: tomografia computadorizada por emissão de fóton único; FDG- 18 F: fluordesoxiglucose; PET: tomografia por emissão de pósitrons Prognóstico: Os estudos observacionais sugerem que a presen a de miocárdio viável está diretamente relacionada à evolu ão favorável da fun ão ventricular esquerda e a um bom prognóstico após revasculariza ão. Os pacientes que parecem se beneficiarem mais da revasculariza ão cirúrgica são aqueles portadores de sintomas isquêmicos e disfun ão ventricular esquerda grave. Dessa forma, deve ser levado em considera ão um significativo risco perioperatório contra uma melhora na mortalidade tardia. 62-66 Comparação com estudos randomizados de viabilidade mioárdica Atualmente, há poucas evidências sobre estudos randomizados abordando o tema, com resultados conflitantes. Estudo stich Estudo multicêntrico, randomizado, no qual 1212 pacientes foram incluídos, sendo que 601 foram submetidos à avalia ão de viabilidade miocárdica. Os exames de imagem adotados foram ecocardiografia com dobutamina (130 pacientes) ou SPECT (321 pacientes), ou ainda, ambos os m todos (150 pacientes). 67 No estudo de viabilidade miocárdica do STICH, 298 participantes foram aleatoriamente escolhidos para receber tratamento conservador e revasculariza ão cirúrgica e 303 pacientes receberam tratamento farmacológico isoladamente. A mediana do tempo de acompanhamento foi de 56 meses (mínimo 12 meses-máximo 100 meses). 67 Como resultado, não foi encontrado benefício estatisticamente significativo sobre mortalidade com a interven ão cirúrgica, nem a avalia ão de viabilidade miocárdica mostrou benefício importante em rela ão à interven ão cirúrgica, o que leva a crer que a avalia ão de miocárdio viável não diferencia os pacientes que se beneficiariam da revasculariza ão, comparando com os adeptos à terapia m dica isolada. 67 O estudo STICH, mesmo com suas limita ões e vieses, representa, at então, a maior análise sobre a influência da viabilidade miocárdica sobre os desfechos clínicos dos pacientes portadores de cardiomiopatia isquêmica, al m de ser pioneiro na avalia ão do resultado diferencial entre revasculariza ão e terapia m dica farmacológica. 67 Estudo PARR-2 Estudo desenhado para avaliar a eficácia do FDG- 18 F PET em rela ão à pacientes com disfun ão de VE, a partir da estratifica ão de risco e da identifica ão daqueles que mais se beneficiariam com a revasculariza ão miocárdica. Foram incluídos 430 pacientes com FEVE < 35% e DAC, separados em dois grupos: tratamento padrão (n = 212) e tratamento assistido por PET-FDG (n = 218). 68 No primeiro ano, o estudo PAAR-2 não demonstrou diferen a significativa entre os grupos quanto aos desfechos primários, como morte por causa cardíaca, infarto agudo do miocárdio ou hospitaliza ão por causa cardíaca (30% vs. 36% p = 0.15). No grupo em que se utilizou o PET, no entanto, houve posteriormente redu ão significativa no desfecho primário, ao longo do período de acompanhamento (Razão de Risco 0,62, IC 95% 0,42 a 0,93; p = 0,019). 68 Perspectivas A viabilidade miocárdica ainda um tema de importância clínica e motivos de estudos clínicos e de ciência translacional. A base fisiopatológica da disfun ão isquêmica do VE parece estar correlacionada com os eventos de atordoamento miocárdico, hiberna ão ou necrose miocárdica. Os m todos de imagem para avalia ão de tecido muscular cardíaco viável tem características operacionais próprias e que devem ser adequadas ao paciente e suas características individuais. A detec ão de viabilidade miocárdica pode ser um importante preditor da resposta à revasculariza ão, da determina ão de prognóstico em longo prazo e auxiliar, desta forma, a tomada de decisão sobre a conduta m dica. FDG- 18 F PET e RMC são as modalidades consideradas de elei ão para a detec ão de viabilidade em virtude de 285