ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Artigo de Revisão Ker et al Implicações práticas da pesquisa de viabilidade miocárdica Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):278-288 Figura 4 – Cintilografia de perfusão do miocárdio com Sestamibi‑ 99m Tc na linha superior e PET FDG- 18 F para pesquisa de viabilidade miocárdica na linha inferior, revelando melhora da perfusão/metabolismo nos segmentos anterior (apical, médio e basal), septo-apical, ântero-spetal (médio e basal) e ínfero-septal (médio e basal), padrão “mismatch“. A espessura da parede do VE pode trazer informa ões importantes sobre a presen a de viabilidade. Estudo de Schinkel et al., 26 apontou que espessura menor que 5 mm ao final da diástole está associada a uma menor probabilidade de não recupera ão da fun ão após revasculariza ão. Como consequência destas análises, pode-se predizer que segmentos com espessura de parede inferior à 5,5 mm na fase final da diástole nunca mostram recupera ão funcional após cirurgia. Al m disso, os segmentos com 5,5 mm de espessura nem sempre mostram melhora na sua fun ão após a revasculariza ão, ficando dependentes da possível rela ão com a presen a de infarto de característica não transmural. Esses segmentos contêm tecido cicatricial em camada subendocárdica, com viabilidade residual no epicárdio. Dessa forma, um afinamento significativo da parede indica tecido cicatricial, com pouca probabilidade de recupera ão pós revasculariza ão; entretanto, evidências sugerem que a recupera ão pode ocorrer, mas deve ser excluído tecido cicatricial na RM. 10 Gerber et al., 49 demonstraram que a RM cardíaca foi de grande importância na diferencia ão entre o grupo com miocardiopatia isquêmica e disfun ão grave de VE que se beneficiaria da revasculariza ão miocárdica. A RM cardíaca pode, definitivamente, ser realizada em toda miocardiopatia isquêmica com disfun ão do VE para caracteriza ão de viabilidade miocárdica. 50 As grandes limita ões dessa t cnica, entretanto, são o elevado custo, a dificuldade em realizar o exame em pacientes com dispositivos implantados e a disponibilidade limitada. 10 PET-RM Uma nova t cnica – PET-RM come a a ser estudada, por m ainda com disponibilidade limitada. O m todo tem a vantagem de reunir a elevada resolu ão espacial da RM com a sensibilidade do PET, sem excesso de radia ão ionizante. Ao contrário de PET-CT, entretanto, o sinergismo da combina ão de PET e MR ainda precisa ser avaliado. Comparando-se espessura de parede do VE no final da diástole na RM com o uso da glicose pelo FDG- 18 F PET, demonstrou-se que as regiões com espessura de parede inferior à 5,5 mm no final da diástole sofreram redu ão da utiliza ão da glicose, enquanto as regiões com espessura de 5,5 mm não consumiram o carboidrato. 51 Apesar de ainda serem temas de estudo, as aplica ões cardíacas do PET-RM incluem a localiza ão específica das lesões, e podemorientar a interven ão terapêutica. 52 Dados preliminares apontampara a possibilidade do PET-RMde mensura ão da resposta inflamatória após infarto do miocárdio e da neoangiogênese. 52,53 A RM pode auxiliar na avalia ão da extensão da cicatriz, enquanto o PET caracteriza o subepicárdio e estima a probabilidade de recupera ão funcional das áreas que não são portadoras de cicatrizes. 51 Comparação entre as diversas técnicas: Para fins práticos, as t cnicas de pesquisa de viabilidade mais adequadas são aquelas em que o clínico ou a institui ão tem maior experiência. A ecocardiografia com dobutamina apresenta, de modo geral, elevado valor preditivo positivo, mostrando-se, portanto, mais específica, enquanto as t cnicas de Medicina Nuclear são mais sensíveis ao diagnóstico, com um significativo valor preditivo negativo, como pode ser visto no estudo de Panza et al., 54 que avaliou, comparativamente, a ecocardiografia com cintilografia miocárdica por Tálio 201 . Sadeghian et al., 55 avaliaram segmentos acin ticos viáveis por Sestamibi‑ 99m Tc, em repouso, e viram que estes são mais frequentes do que o número de segmentos com resposta contrátil à dobutamina. Dessa forma, tem sido proposto que a ecocardiografia, pela sua maior disponibilidade, poderia ser o primeiro exame na pesquisa de viabilidade e, como segunda linha de investiga ão, poderia-se optar por m todo nuclear, a fim de rastrear pacientes com viabilidade adicional. 56 O uso de Sestamibi‑ 99m Tc tem sido utilizado com alternativa ao Tálio 201 , pela melhor qualidade de imagem associada e menor exposi ão à radia ão com o primeiro. Em casos em que as imagens com Sestamibi‑ 99 mTc não sejam conclusivas, ou em que haja possibilidade clínica de maior extensão de viabilidade, o uso do Tálio 201 indicado por sua maior taxa de detec ão, em especial em regiões de grave hipoperfusão. 25 Um excelente m todo de avalia ão de miocárdio hibernante o FDG- 18 F PET, pela sensibilidade superior na detec ão do miocárdio disfuncional, mas viável. Uma meta-análise 35 demonstrou uma sensibilidade de 93% para essa t cnica, 35 Apresenta, entretanto, menor especificidade de 58%. 57-59 283