ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Artigo de Revisão Ker et al Implicações práticas da pesquisa de viabilidade miocárdica Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):278-288 Figura 3 – Cintilografia de Perfusão Miocárdica para pesquisa de Viabilidade do Miocárdio com Tálio 201 , etapa stresse na linha superior e etapa de redistribuição 24 horas após a injeção do radiotraçador Tálio 201 nas imagens da linha inferior, revelando melhora da perfusão nos segmentos anterior (apical, médio e basal) e ântero‑lateral (médio e basal), ínfero-lateral (médio e basal). desse m todo de imagem. Assim, o músculo cardíaco pode ser visualizado na fase arterial precoce sugerindo obstru ão de natureza macro ou microvascular. Ao ser observado com 5 a 10 minutos após inje ão de contraste iodado com aumento do realce, a obstru ão sugestiva de infarto, pelo acúmulo de contraste extracelular. 41,42 Por último, a TC não contrastada pode revelar aneurismas calcificados do ventrículo esquerdo, por obter imagens semelhantes às obtidas durante as varreduras de corre ão de atenua ão ou escore de cálcio. 41,42 Algumas vantagens que a TC cardíaca traz são a possibilidade de realiza ão em conjunto com a TC coronariana, necessitando somente de acr scimo de alguns minutos ao protocolo da angiografia; alta resolu ão espacial, sendo de grande valor na avalia ão de pequenos infartos; resolu ão praticamente isotrópica e reconstru ão 3D fidedigna de dados, pela pequena espessura de cortes; possibilidade de realiza ão do exame em pacientes portadores de marca‑passos e outros dispositivos metálicos. Como desvantagens, entretanto, pode-se citar a necessidade de maior carga radioativa para aquisi ão de imagens adicionais após imagem coronariana, e capacidade de localiza ão do infarto e transmuralidade pior quando comparada à RMC. 43 Avaliação da viabilidade miocárdica com RM A RM um m todo de grande eficiência para pesquisa de viabilidade miocárdica 26 e vem desempenhando importante papel na prática clínica, sendo considerado por muitos tamb m como padrão-ouro da avalia ão da fun ão ventricular esquerda. A RM permite avaliar a disfun ão ventricular esquerda por doen a isquêmica crônica, por meio da avalia ão de reserva contrátil com dobutamina de baixa dose e, mais importantemente, a presen a de fibrose pela avalia ão do realce tardio por gadolíneo. Em sua meta-análise, Romero et al., 44 concluem que RM com dobutamina em baixa dose apresenta elevada sensibilidade e especificidade (81% e 91%, respectivamente), enquanto RM com realce tardio por gadolíneo possui 95% de sensibilidade e 51% de especificidade, e alta precisão na determina ão de parâmetros, como fra ão de eje ão, volume e massa do VE, movimento da parede regional e espessamento do miocárdio. 45,46 A espessura da parede do VE ao final da diástole importante para o afastamento de viabilidade. Amais notável característica da RM a alta resolu ão espacial. Por isso, ganha destaque no diagnóstico de áreas isquêmicas que não conseguem ser detectadas por outros m todos, gra as à qualidade de imagem superior. A RM tamb m pode ser particularmente útil na avalia ão de fluxo sanguíneo do miocárdio em repouso nas regiões hibernantes de uma coronária estenosada e namelhoria da contratilidademiocárdica local após revasculariza ão coronariana. 13,47 O uso do gadolíneo como meio de contraste na RM possibilita a detec ão de efeitos de perfusão, obstru ão microvascular e a diferencia ão entre necrose transmural e necrose subendorcádica. 48 O gadolíneo tem baixo risco de nefrotoxicidade, exceto nos portadores de insuficiência renal terminal, em que pode haver o risco de toxicidade sistêmica. Os agentes gadolíneo-quelados distribuem-se no espa o extracelular, não penetram em c lulas commembranas intactas, por m podem se acumular nos miócitos com ruptura de membrana (por infarto agudo do miocárdio, por exemplo) e em áreas de fibrose 10 (Figura 5). A probabilidade de recupera ão da fun ão após a revasculariza ão proporcional à natureza transmural do infarto agudo do miocárdio. Um indicador muito importante sobre melhoria da fun ão miocárdica a quantidade de realce tardio observado na RM, pois há redu ão progressiva da melhora na fun ão à medida que ocorre o aumento da origem transmural do tecido cicatricial. Kim et al., 46 avaliaram a capacidade do realce tardio miocárdico avaliado pela RM prever a recupera ão funcional após revasculariza ão miocárdica. Cerca de 80% dos segmentos com < 25% de fibrose transmural apresentaram recupera ão funcional após revasculariza ão, enquanto que somente 10% dos segmentos com transmuralidade > 50% recuperaram após revasculariza ão. Selvanayagam et al., 47 mostram a RM por realce tardio como um poderoso preditor de viabilidade pós revasculariza ão, sugerindo importância para este m todo diagnóstico na avalia ão clínica de viabilidade. 282