ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Artigo de Revisão Ker et al Implicações práticas da pesquisa de viabilidade miocárdica Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):278-288 Figura 2 – Cintilografia de Perfusão Miocárdica com Sestamibi‑ 99m Tc etapa repouso nas imagens da linha superior e Sestamibi‑ 99 mTc etapa repouso com nitrato nas imagens da linha inferior, mostrando melhora do padrão perfusional nos segmentos anterior (apical, médio e basal) e ântero-lateral (médio e basal) Avaliação da viabilidade miocárdica com Tálio 201 O Tálio 201 , tem algumas limita ões para o seu uso de rotina, pois tem maior meia-vida física, possui relativa baixa energia dos fótons e baixo fluxo de fótons, gerando imagens de menor taxa de contagens, o que pode acarretar mais artefatos de atenua ão e, consequentemente, imagens de qualidade sub-ótima. 4 Entretanto, o Tálio 201 tem a vantagem de apresentar um transporte ativopara interior da c lulamiocárdica, oque aumenta a sua acurácia para detec ão do miocárdico viável. Para tanto, dois protocolos são mais frequentemente empregados: estresse‑redistribui ão-reinje ão e o repouso‑redistribui ão. Enquanto o primeiro foca em dados sobre isquemia induzida pelo esfor o e viabilidade, o segundo se restringe a informa ões restritas à viabilidade 26 (Figura 3). A cintilografia de perfusão por Tálio 201 podemostrar diferentes defeitos de perfusão, que variam numa faixa de totalmente reversíveis à irreversíveis. Essa classifica ão varia de acordo com o grau de melhora na atividade das imagens tardias. 7 Os crit rios de especificidade e sensibilidade do m todo foram analisados por Schinkel et al., 28 a partir de metanálise que apresentou sensibilidade de 87% e especificidade de 54% na predi ão de recupera ão pós-revasculariza ão. Alguns estudos sugerem que a melhora da fun ão sistólica não obrigatória para acarretar benefício clínico, sendo observado melhor prognóstico, apesar de não se encontrar melhora da fra ão de eje ão de alguns pacientes. 4,11,26,28 Avaliação da Viabilidade Miocárdica com FDG- 18 F PET O FDG- 18 F PET considerado o padrão-ouro dentre as diversas modalidades de imagem disponíveis. 30,31 A fluordesoxiglicose (FDG) utilizada para avaliar o metabolismo de glicose cardíaco, por ser um análogo deste carboidrato. Dessa forma, a capta ão do marcador nos miócitos similar à utiliza ão de glicose. 4 Em estados de jejum alimentar, o miocárdio utiliza de modo preferencial ácidos graxos livres como fonte de energia, enquanto no período pós-prandial, recorre à glicose (com níveis maiores de insulina circulantes). 5 Como o metabolismo dos ácidos graxos livres dependente de oxigênio, na vigência de isquemia miocárdica, há preferência por consumo de glicose (via glicolítica), sendo este consumo a marca do miocárdio viável. 5,32-35 O PET com FDG- 18 F tem sensibilidade e especificidade m dias de 92% e 63%, respectivamente, quando avaliam a probabilidade de melhoria funcional do músculo pós‑revasculariza ão. Grande parte dos estudos utilizam dados comparativos de perfusão e da capta ão de FDG‑ 18 F, sendo as áreas hipoperfundidas que apresentam metabolismo de glicose preservado as áreas de miocárdio viável. 26,28,32-34 (Figura 4). A melhora global do VE tamb m pode ser verificada pelo FDG- 18 F. A fra ão de eje ão do ventrículo esquerdo (FEVE) tem uma melhora m dia de 37% para 47% em pacientes com viabilidade miocárdica detectada pelo PET com FDG- 18 F após revasculariza ão. Naqueles que não possuíam essa condi ão, a FEVE permaneceu praticamente inalterada (39% x 40%). 31,34-39 Avaliação da Viabilidade Miocárdica com tomografia computadorizada (TC) A TC a t cnica mais recente e amplamente utilizada para realiza ão de angiografia coronariana. Atualmente, há três t cnicas diferentes de TC cardíaca: angiografia coronariana, com contraste iodado e a não contrastada. Todas apresentam capacidade de fornecer informa ões sobre viabilidade miocárdica. 40-42 A angiografia coronariana por TC apresenta elevado valor preditivo negativo (>95%) na exclusão de DAC epicárdica, desenvolvendo papel crescente na avalia ão de pacientes com dor torácica. Pode ainda fornecer informa ões importantes na avalia ão de pacientes com disfun ão sistólica do ventrículo esquerdo, na suspeita de cardiopatia congênita ou de anomalia coronariana. 42 A TC com realce tardio utiliza princípio similar à ressonância magn tica (RM) com gadolíneo para estudo de imagem de cicatriz miocárdica. O contraste iodado da TC acaba por aumentar as unidades de Hounsfield nos tecidos que apresentem contraste, gra as à atenua ão dos raios X 281