ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Artigo de Revisão Ker et al Implicações práticas da pesquisa de viabilidade miocárdica Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):278-288 portadores de doen a arterial coronariana (DAC) crônica e disfun ão miocárdica. A taxa de mortalidade anual no grupo com viabilidade miocárdica e em tratamento medicamentoso foi de 16%, contrastando com a taxa de mortalidade anual de 3,2% do grupo submetido à revasculariza ão. 18,19 Nos pacientes portadores de DAC, a disfun ão ventricular esquerda pode ser causada por uma combina ão de áreas de miocárdio viáveis e áreas de fibrose. A avalia ão do músculo cardíaco com m todos de imagem oferece a possibilidade de identificar a localiza ão, a quantidade de viabilidade presente no miocárdio disfuncional e a exequibilidade de revasculariza ão anatômica, o que essencial no planejamento terapêutico desses pacientes. 11 Esta revisão propõe-se a abordar as bases fisiopatológicas do processo de viabilidade, m todos diagnósticos disponíveis, prognóstico e perspectivas de desenvolvimento dessa condi ão. Realizou-se pesquisa de busca bibliográfica informatizada nas bases eletrônicas de dados: PubMed, Lilacs, Cochrane e Scielo, em que foram selecionados os estudos de acordo com crit rios pr -determinados. Métodos Para satisfazer o objetivo do estudo e atingir o resultado proposto, foi realizada uma revisão descritiva da literatura científica com os estudos que avaliaram a acurácia diagnóstica dos mais diversos exames de imagem para mensura ão de viabilidade miocárdica. Foram incluídos tanto demonstrando superioridade singular de determinado m todo de visualiza ão por alguns, quanto comparando efetividade de m todos de imagem entre si, a partir da análise de outros autores. Critérios de inclusão Tipos de estudo: Foram incluídos como artigos de revisão, os estudos que objetivaram mostrar a efetividade de exames de imagem em mensurar a viabilidade miocárdica pós‑isquemia miocárdica. Popula ão: os estudos selecionados envolvem pacientes cardiopatas, com história de infarto do miocárdico. Critérios de exclusão: Foram excluídos estudos sem a descri ão clara dos protocolos empregados para realiza ão dos m todos diagnósticos avaliados, estudos sem a descri ão da análise estatística empregada e estudos que não obedeciam aos crit rios supracitados. Busca na base de dados: Foram utilizadas as seguintes bases de dados eletrônicas para busca da literatura: • PubMed/MEDLINE: Base de dados norte-americana que representa uma das maiores na área de saúde, com referências às revistas científicas sem limita ão de data. Foram utilizados os seguintes descritores para a busca no portal Pubmed: Myocardial viability; PET; CT; SPECT; Resonance Magnetic myocardial; Echocardiography. • LILACS: Base de dados que integra o Sistema BIREME e envolve diversas revistas científicas, teses e livros. Para a busca na base LILACS, foram utilizados os termos: Viabilidade do Miocárdio E estudos de viabilidade. • COCHRANE: Base de dados com foco principal em revisões sistemáticas. Na base COCHRANE, foram utilizados os termos “Myocardial viability”. Métodos diagnósticos AvaliaçãodeViabilidadeMiocárdica comEcocardiograma com Dobutamina A utiliza ão da ecocardiografia de estresse comDobutamina para a detec ão de viabilidade miocárdica umm todo eficaz nas fases aguda e crônica da DAC, 20 e seguro, com baixa incidência de eventos significativos 21 (em torno de 0,5%). 21,22 Este m todo apresenta valores favoráveis de sensibilidade (entre 77% e 89%) e de especificidade (entre 68% e 93%) não só na fase pós-infarto do miocárdio, 23,24 como tamb m na fase crônica da DAC, 82% e 92%, respectivamente, conforme demonstrado por Marzullo e cols. 25 Avaliação da Viabilidade Miocárdica com a cintilografia com Sestamibi- 99m Tc e potencialização com nitratos Na avalia ão da viabilidademiocárdica de rotina, uma t cnica amplamente disponível a cintilografia com Sestamibi‑ 99m Tc utilizando nitratos para potencializa ão da perfusão. Os nitratos permitemmelhorar o padrão do fluxo nos vasos estenosados e colaterais, responsáveis pela irriga ão de áreas hipoperfundidas, o que aumenta o potencial de detec ão de tecido viável, em especial com o Sestamibi‑ 99m Tc. 11 Esse potencial de detec ão garantido gra as ao fato de absor ão e reten ão de sestamibi serem dependentes de perfusão, integridade de membrana celular e potencial de membrana (fun ão mitocondrial), sendo esses, portanto, os marcadores de tecido viável. 25-27 Schinkel AF et al., 28 constataram que, após o uso de nitratos, a imagem com Sestamibi‑ 99m Tc tem uma sensibilidade de 81% e especificidade de 69% para presen a de viabilidade, resultado que se mostra inferior à avalia ão pelo PET-FDG- 18 F. 28 Na Figura 1, ilustramos um caso onde o defeito perfusional em repouso, atribuído inicialmente à área de infarto, apresentou normaliza ão após a abertura da oclusão coronária na art ria descendente anterior, demonstrando miocárdio viável. Estes achados demonstram a limita ão prática da interpreta ão das imagens com Sestamibi‑ 99m Tc para detec ão de fibrose miocárdica e viabilidade. Na maioria dos estudos sobre Sestamibi‑ 99m Tc adicionado à nitrato, são obtidos dois padrões de imagens: imagem de repouso e imagem nitrato-aumentada. A reversibilidade da lesão (por preenchimento) considerada como indicativo de viabilidade. Sciagra et al., 29 estudaram 105 pacientes com DAC crônica e disfun ão ventricular esquerda submetidos à imagem por sestamibi com nitrato, demonstrando que o preditor mais importante de prognóstico foi o número de áreas disfuncionais não revascularizadas commiocárdio viável, obtidas por imagens usando Sestamibi‑ 99m Tc. 28,29 (Figura 2). 280