ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Artigo Original Almeida Junior et al BNP, eco e avaliação clínica na insuficiência cardíaca Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):270-277 Terceira bulha Collins et al., 25 estudaram pacientes com dispneia no setor de emergência e descobriram que a presen a da S3 não melhorava a acurácia diagnóstica para ICAD, com uma sensibilidade de apenas 14,6%. Al m disso, naquele estudo, observou-se uma baixa acurácia diagnóstica (58%) para ICAD ao se usarem todos os sinais juntos. No nosso estudo, a S3 esteve presente em menos da metade dos pacientes e, quando presente, apresentou valor preditivo positivo de 79% para PAE >15 mmHg. Sua ausência não permitiu descartar uma eleva ão na pressão de enchimento. Al m disso, a S3 não acrescentou nenhuma informa ão quanto ao status hemodinâmico. Isso está de acordo com outros estudos. 3,26 Vale notar que, no nosso estudo, todos os exames físicos foram realizados por especialista em insuficiência cardíaca. Em um contexto profissional de menor experiência, a acurácia do exame físico (em particular, S3) pode ser inferior, pois há estudos que sugerem baixa concordância entre internos de medicina ou residentes e achados fonocardiográficos. 27 Por outro lado, observou‑se concordância razoável quanto à detec ão de S3 entre profissionais de clínicas de insuficiência cardíaca. 28 Níveis de BNP A mais forte evidência para o uso clínico do BNP encontra‑se na discrimina ão da causa de dispneia em pacientes admitidos no setor de emergência 29 e na avalia ão de prognóstico. 30,31 Quanto aos outros propósitos de uso do BNP, os dados são menos claros. No Estudo Escape, 32 a curva ROC do BNP para estimar uma eleva ão na PCPC> 22 mmHg mostrou um desempenho fraco (AUC = 0,55). Outro estudo com 40 pacientes críticos e usando monitoramento hemodinâmico invasivo mostrou correla ão fraca entre BNP e PCPC (r = 0,58). 33 Nossos achados foram consistentes com os desses estudos, mostrando fraca correla ão entre BNP e PAE (r = 0,29). Testou-se ainda o BNP quanto à orienta ão do tratamento, pois, teoricamente, a redu ão do BNP uma consequência da diminui ão das pressões de enchimento, 34 mas essa estrat gia não conseguiu mostrar benefício clínico. 35 Por outro lado, no recente Estudo PROTECT, 36 uma estrat gia similar para orientar o tratamento de acordo com os níveis de Pro-BNP versus o cuidado padrão resultou em diminui ão de eventos, melhora na qualidade de vida e no remodelamento cardíaco. Entretanto, aquele estudo foi conduzido em ambiente ambulatorial, envolvendo poucos pacientes em classes funcionais mais avan adas de insuficiência cardíaca. No presente estudo, usamos o ponto de corte de 400 pg/mL para o BNP como marcador de congestão, pois esse valor foi empregado em estudos pr vios. 14,35 Observamos que níveis de BNP > 400 pg/mL tinham um desempenho preditivo pobre para identificar eleva ão na PAE, similar ao de outros achados físicos ou da radiografia de tórax quando considerados individualmente. Não se observou informa ão valiosa quanto às pressões de enchimento para níveis de BNP abaixo de 400 pg/mL. Usando a AUC, descobrimos que níveis de BNP de 1000 pg/mL tinham melhor especificidade para predizer PAE ≥15 mmHg. Logo, usamos esse ponto de corte na nossa análise combinada subsequente. Pacientes com comprometimento renal moderado ou grave apresentaram níveis de BNP mais altos; no nosso estudo, os níveis m dios de ureia e creatinina estavam apenas levemente elevados e não devem ter influenciado os resultados. Embora haja uma diferen a temporal entre a altera ão nas pressões de enchimento ventricular e a correspondente mudan a nos níveis de BNP, tal diferen a parece não ter significado clínico. A vida-m dia do BNP curta, cerca de 20 minutos, e a redu ão na pressão capilar pulmonar induzida pelo tratamento leva a rápida redu ão nos níveis de BNP (30 a 50 pg/ml/hora). Combinação de ferramentas para estimar congestão Em pacientes com níveis intermediários de BNP (100- 500 pg/mL), acrescentar informa ão sobre a presen a de S3 aumenta o valor preditivo positivo de 54% para 80%. 37 Um estudo recente com 50 pacientes usou estrat gia muito similar à do nosso estudo, comparando um EC, BNP e um ultrassom portátil para estimar a eleva ão nas pressões de enchimento ventricular, mas o padrão ouro naquele estudo foi o cateterismo do lado direito do cora ão. 14 Como no nosso, aquele estudo usou um ponto de corte para BNP > 400 pg/mL e para PCPC ≥ 15 mmHg como parâmetros de referência. O EC de sintomas apresentou pouca utilidade preditiva para uma PCPC elevada. A combina ão das informa ões de pressão venosa jugular, BNP e ultrassom proporcionou as melhores características diagnósticas para a predi ão de pressão de enchimento do VE elevada (AUC 0,98). No nosso estudo, a combina ão dos achados de exame físico com radiografia de tórax e BNP aumentou progressivamente a sensibilidade (64%, 82% e 91%, respectivamente) para detectar PAE elevada, alcan ando um valor preditivo positivo de 81%, embora com baixa especificidade. Ainda, a combina ão dessas ferramentas mostrou modesto poder preditivo para altas pressões de enchimento (AUC: 0,62). Portanto, nosso estudo e o de Goonewardena et al., 14 mostraram que o exame clínico e o BNP não podem detectar com precisão a eleva ão das pressões de enchimento, podendo a avalia ão ecocardiográfica hemodinâmica ser seguramente incorporada na prática clínica de ICAD, evitando o tradicional e invasivo cateterismo do lado direito do cora ão. A crescente utiliza ão do ultrassom portátil pode ser de grande valor nessa área. Limitações do estudo Usamos o ecocardiograma como m todo padrão ouro para definir as pressões de enchimento em lugar do cateterismo do lado direito do cora ão. Os parâmetros hemodinâmicos derivados do ecocardiograma são bem validados na literatura m dica quando correlacionados com medidas invasivas. 38-40 Usamos primeiro o anel lateral para medir a razão E/e'. Embora as recomenda ões mais recentes sugiram o uso dos níveis m dios dos an is lateral e septal, isso foi validado em indivíduos normais. A mais recente diretriz de 2016 da Sociedade Americana de Ecocardiografia e da Associa ão Europeia de Imagem Cardiovascular reconhece que às vezes apenas a velocidade lateral e’ ou septal e’ está disponível, e isso clinicamente válido. 275