ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Artigo Original Almeida Junior et al BNP, eco e avaliação clínica na insuficiência cardíaca Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):270-277 Introdução A avalia ão clínica de pacientes com insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) baseada apenas no exame físico mostrou-se inadequada tanto para avaliar a fun ão do ventrículo esquerdo (VE) (disfun ão sistólica versus diastólica) 1,2 quanto para estimar o status hemodinâmico de pacientes. 3 A precisa determina ão das pressões de enchimento do VE crítica para o tratamento adequado de pacientes com ICAD, pois a congestão o principal determinante dos sintomas, da hospitaliza ão e do prognóstico. 4-7 Avalia ão adicional usando ferramentas invasivas 8 e não invasivas pode ser útil, pois fornece importante informa ão que pode contribuir para o tratamento adequado. A ecocardiografia mostrou-se útil na avalia ão do status hemodinâmico de pacientes com ICAD, especialmente após o aparecimento de novas t cnicas, como a ecodopplercardiografia tecidual. 9 O “ecocardiograma hemodinâmico” pode auxiliar os m dicos a detectar congestão. 10 Vários estudos mostraram que os parâmetros hemodinâmicos obtidos por ecocardiografia correlacionam-se significativamente com aqueles obtidos no cateterismo do lado direito do cora ão. 11 Níveis altos do peptídeo natriur tico do tipo B (BNP) refletem eleva ão da pressão de enchimento do VE, secundária ao estiramento do miócito, devido à sobrecarga de volume ou pressão. 12,13 Entretanto, não está claro se a associa ão dos níveis de BNP acrescenta acurácia diagnóstica à avalia ão clínica padrão para estimar o status hemodinâmico dos pacientes. Neste estudo, testamos a hipótese de que os níveis de BNP acrescentam acurácia diagnóstica ao exame físico para a detec ão de congestão em pacientes com ICAD, usando-se a avalia ão hemodinâmica obtida por ecocardiograma como m todo de referência para compara ão. Métodos Amostra do estudo Estudou-se uma amostra prospectiva de conveniência de pacientes admitidos no setor de emergência ou na unidade coronariana de três hospitais (um universitário e dois terciários) devido a ICAD. O estudo foi conduzido de acordo com os padrões da Declara ão de Helsinque para pesquisa humana. Os conselhos de revisão institucionais aprovaram o protocolo de pesquisa, tendo todos os participantes assinado o termo de consentimento livre e informado antes do arrolamento. Critérios de inclusão Pacientes com ICAD devido a disfun ão sistólica do VE, fra ão de eje ão do VE (FEVE) < 40% pelo m todo de Simpson, classe funcional III ou IV de New York Heart Association (NYHA) na admissão e ritmo sinusal foram incluídos nas primeiras 24 horas de cuidados de emergência. Critérios de exclusão Os crit rios de exclusão foram: ICAD por síndrome coronariana aguda; janela ecocardiográfica impedindo a análise adequada dos parâmetros hemodinâmicos; valvopatia primária; prótese valvar mecânica; padrão de fluxo mitral único; e presen a de marca-passo cardíaco. Exame físico Os seguintes achados físicos foram avaliados: turgência jugular; refluxo hepatojugular; hepatomegalia; ascite; edema de membros inferiores; terceira bulha (S3); estertores pulmonares; pressão arterial; e pressão de pulso proporcional. Os pacientes foram examinados em uma sala tranquila da emergência ou da unidade coronariana. Avaliou-se turgência jugular com o paciente sentado, considerando-se presente quando a veia jugular interna estava visível acima da clavícula. O refluxo hepatojugular foi testado em pacientes sem veia jugular visível, aplicando-se firme pressão abdominal à direita. O fígado foi examinado com o paciente na posi ão recumbente. Considerou-se hepatomegalia quando o fígado tinha mais de 10cm de comprimento, iniciando-se a percussão no terceiro espa o intercostal, ao longo da linha hemiclavicular. Palpa ão hepática foi o m todo escolhido para avaliar a margem inferior do fígado se palpável no abdome. Pacientes com qualquer sinal de congestão na radiografia de tórax eram considerados congestos. Realizou-se avalia ão radiológica comradiografia de tórax nas posi ões póstero‑anterior e lateral esquerda. Caso não fosse possível realizar a radiografia de tórax nessas posi ões, optava-se pela posi ão ântero-posterior como paciente sentado no leito. A radiografia de tórax foi obtida imediatamente antes da ecocardiografia. Ensaio do peptídeo natriurético do tipo B Simultaneamente à ecocardiografia, colheu-se sangue para dosagem do BNP. As amostras foram colhidas em tubos com EDTA, sendo o BNP medido no sangue total por imunofluorescência, usando-se kit comercial (Triidade ® BNP test of Biosite Inc., San Diego, CA, EUA). Todas as medidas foram realizadas em at 30 minutos após a coleta de sangue. Pacientes com níveis de BNP > 400 pg/mL foram considerados congestos, 14 sendo aqueles com níveis de BNP < 200 pg/mL considerados “secos”. 15 Avaliação do ecocardiograma Todos os pacientes foram submetidos a ecocardiografia transtorácica com Doppler tecidual (GE Vivid 7, Wauwatosa, WI, EUA) em no máximo 30 minutos após completar o exame físico. Em cada centro, apenas um examinador (o mais experiente) realizou todas as avalia ões ecocardiográficas. As medidas ecocardiográficas foram tomadas de modo cego: o examinador não conhecia os achados físicos. As imagens foram obtidas dos pacientes nas posi ões lateral esquerda e recumbente, tendo as medidas seguido as recomenda ões da Sociedade Americana de Ecocardiografia. 16 Todos os perfis do Doppler foram registrados no corte apical de quatro câmaras. A pressão atrial esquerda (PAE) foi estimada como se segue: cálculo da razão E/E' medindo-se a velocidade de fluxo intramiocárdico com Doppler tecidual. A velocidade diastólica inicial no anel mitral (E') foi obtida com Doppler tecidual na parede lateral do VE e, em caso de impossibilidade t cnica, como no comprometimento isquêmico, foi medida no septo interventricular. Pelo menos três ciclos cardíacos consecutivos foram avaliados, usando-se a m dia deles como resultado final. Essa medida, quando combinada com o fluxo trans‑mitral obtido com Doppler pulsado no início da 271