ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Artigo Original Kang et al Análise multi-layer do strain em sobreviventes de linfoma Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):219-228 Discussão Globalmente, o câncer diagnosticado em 12,7 milhões de pessoas por ano, com uma incidência projetada para aumentar em 40% em países de alta renda de 2008 para 2030. 10 As antraciclinas são poderosos agentes citotóxicos, disponíveis para tratar um amplo espectro de neoplasias hematológicas e tumores sólidos. No entanto, as sequelas cardíacas das antraciclinas continuam a ser um problema, com uma gama de 5 a 23% dos pacientes que desenvolvem insuficiência cardíaca de início tardio secundária à cardiotoxicidade induzida por antraciclina. 11 M todos confiáveis, sensíveis e não invasivos na detec ão da fun ão cardíaca são de vital importância nestes pacientes. O presente estudo demonstrou que a cardiotoxicidade subclínica existia em sobreviventes longos após ter recebido tratamento com antraciclina, embora fossem achados ecocardiográficos convencionais normais, implicando a natureza mais sensível desses parâmetros no monitoramento de cardiotoxicidade por antraciclina. Recentemente, a ressonância magn tica proporcionou uma análise quantitativa detalhada das diferen as transmurais do ventrículo esquerdo na deforma ão miocárdica. 12 Análise de ecocardiografia de speckle-tracking do strain, o qual independente do ângulo, fornece um meio não invasivo para avaliar a mecânica do ventrículo esquerdo, traduzindo aspectos clinicamente relevantes do desempenho cardíaco do "laboratório ao paciente". Al m disso, os gradientes transmurais derivados da ecocardiografia de speckle-tracking foram recentemente validados contra o cristal de sonomicrometría em um modelo de ovelha. 13 Conforme demonstrado em estudos pr vios, 14-16 as nossas observa ões mostraram alta concordância inter e intra-observador, sugerindo uma reprodutibilidade razoável dos parâmetros do strain derivados do speckle tracking multi-layer. O presente estudo confirmou a presen a de gradiente transmural e transnível em strains miocárdicos longitudinais e circunferenciais, com valores mais elevados na camada miocárdica subendocárdica e no nível apical tanto nos indivíduos normais quanto nos pacientes expostos à antraciclina, como melhorado por Shi et al., 16 A diferen a no grau de contra ão do miocárdio entre as regiões subendocárdicas e subepicárdicas estava relacionada com o padrão de orienta ão das fibras do miocárdio no cora ão. Foi descrito que no cora ão normal, a contra ão maior na camada de miocárdio subendocárdico do que na camada miocárdica subepicárdica. 17 No entanto, commaior contra ão e maiores necessidades energ ticas, a camada subendocárdica foi mais suscetível a lesões, o que pode ser detectado por análise de strain multi-layer speckle tracking speckle tracking. Beck et al., 18 demostraram que uma análise multi-layer do strain miocárdico altamente precisa na diferencia ão entre os diferentes graus de transmuralidade da cicatriz avaliada pela MRI. Em particular, a análise de strain multi-layer proporcionou uma maior precisão para discriminar infarto não-transmural versus não infarto ou infarto transmural versus não-transmural em compara ão com a strain global. Altiok et al., 19 descobriu tamb m que a análise do strain circunferencial endocárdico permitiu uma distin ão clara entre os segmentos com infarto não transmural vs aqueles sem infarto e entre segmentos com infarto transmural vs não transmural como definido por posterior ressonância magn tica cardiovascular com realce de gadolínio. No presente estudo, nós adoptamos uma abordagem multi-layer do strain para analisar a deforma ão ventricular layer específica e observar os valores decrescentes de strain circunferencial e de gradiente transmural circunferencial subendocárdicao em sobreviventes a longo prazo expostos a antraciclina. Foi demonstrado em modelos animais de cardiotoxicidade de antraciclina que a miocitólise severa afeta principalmente o subendocárdio do ventrículo. 20 Al m disso, Perel et al., 21 observaram um padrão regional e difuso de aprimoramento subendocárdico usando ressonância magn tica cardíaca em pacientes com cardiomiopatia induzida por antraciclina. Portanto, os achados em nosso estudo da redu ão dos valores de strain circunferencial subendocárdico e do gradiente circunferencial transmural, mas strain circunferencial subepicárdico preservado, foram consistentes com a mesma hipótese de lesão subendocárdica induzida por antraciclina. Al mdisso, verificou-se 22 que, empacientes comcardiomiopatia isquêmica crônica, o strain circunferencial subendocárdico era um poderoso preditor de eventos cardíacos e parecia ser um parâmetro melhor do que a FEVE e outras variáveis de strain analisadas por ecocardiografia. Portanto, acreditamos que talvez seja necessário dar mais importância às mudan as dos strains circunferenciais subendocárdicos. Observamos que após a exposi ão à antraciclina, os strains longitudinais de todas as três camadas diminuíram significativamente. No entanto, o gradiente de strain longitudinal transmural não apresentou diferen a em rela ão ao grupo normal. É relatado que o subendocárdio predominantemente composto de fibra miocárdica longitudinal. A deforma ão subendocárdica maior na dire ão longitudinal e verifica o gradiente endo‑epicárdico em ventrículos esquerdos normais na imagem por ressonância magn tica. 23,24 Assim, a mecânica ventricular esquerda longitudinal predominantemente governada pela região subendocárdica do miocárdio, o que provavelmente explica os achados da redu ão de todas as três camadas de valores de strain longitudinal e a ausência de diferen a no gradiente transmural longitudinal. A falta de diferen a no strain radial entre dois grupos em nosso estudo talvez não seja surpreendente, o que foi concordante com alguns estudos anteriores. 25,26 Foi recentemente publicado que o strain radial pico diferiu amplamente em diferentes softwares e algoritmos, e pequenas mudan as de largura podem alterar grandes diferen as de RS. 27 No presente estudo, a varia ão interobservador não mostrou reprodutibilidade satisfatória da medida de RS. Por isso, pode sugerir que os índices de deforma ão radial não são tão sensíveis quanto os strains circunferenciais e longitudinais na detec ão de disfun ão ventricular esquerda subclínica. A ausência de associa ão entre os parâmetros de strain e a antraciclina acumulada apontou a falta de uma dose segura que não tenha cardiotoxicidade. Verificou-se que mesmo as crian as que receberam uma dose cumulativa de doxorrubicina tão baixa quanto 45mg/m 2 tiveram redu ão da massa ventricular esquerda 28 e o dano da antraciclina em todas as estruturas cardíacas pode come ar com a primeira dose da mesma. 29 226