ABC | Volume 110, Nº3, Março 2018

Editorial Oliveira e Ferreira Febre amarela e doença cardiovascular Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):207-210 uma referência nessa situa ão. Em 2013, o Instituto Nacional de Cardiologia elaborou recomenda ões para o uso de antiplaquetários em pacientes comDAC e Dengue, que foram incorporadas ao manual de diagnóstico e manejo clínico do Minist rio da Saúde relacionado à doen a. 15 Nesse documento, as recomenda ões para a suspensão dos antiplaquetários valorizavamníveis diferentes de plaquetometria essencialmente em pacientes com stents convencionais ou farmacológicos de primeira gera ão, que demandavam no mínimo 6 meses de dupla antiagrega ão plaquetária para minimizar o risco de trombose. 15 Desde então, o uso mais frequente de stents farmacológicos de segunda gera ão compostos por everolimus ou zotarolimus permitiu períodos mais curtos de terapia antiplaquetária dupla com o mesmo grau de seguran a. Considerando que a plaquetopenia uma das características mais marcantes de todas as doen as conhecidas como febres hemorrágicas virais, essas diretrizes tamb m poderiam servir como ummodelo a partir do qual novas recomenda ões seriam incorporadas para casos de FA. 16 Dessa forma, a considera ão de ferramentas validadas na avalia ão dos riscos hemorrágico e trombótico após o implante de stents coronarianos uma estrat gia promissora. Umexemplo o escore PRECISE-DAPT, que utiliza hemoglobina, leucometria, idade, clearance de creatinina e história de sangramento como variáveis para tal estimativa. Pontua ões < 25 são preditoras de umbaixo risco de sangramento e poderiam identificar pacientes que se beneficiariam de períodos mais prolongados de dupla antiagregação (6‑12 meses). Por outro lado, valores ≥ 25 estão associados a elevadas taxas de hemorragia, direcionando para um menor tempo de terapia dupla (3-6 meses). 17 A diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2017 considera esse escore em algumas de suas recomenda ões, e ainda levanta a possibilidade de apenas 1 mês de dupla antiagrega ão em pacientes com alto risco de sangramento (PRECISE-DAPT ≥ 25), que poderiam não tolerar 3 meses de utiliza ão. Essas recomenda ões e a aplica ão do escore independem do tipo de stent implantado. 17 Embora a incorpora ão dessa estrat gia no manejo de pacientes com FA nunca tenha sido estudada ou validada, ela permitiria um refinamento adicional à plaquetometria isolada para estimar o risco trombótico e hemorrágico após interven ões coronarianas percutâneas. Tal avalia ão seria fundamental para a defini ão da conduta nesse contexto, principalmente porque as variáveis modificáveis utilizadas no escore PRECISE-DAPT são potencialmente afetadas pela FA. A Figura 1 demonstra um algoritmo sugerido para o manejo de antiplaquetários em pacientes portadores de stents coronarianos implantados há menos de 12 meses e FA. Vale ressaltar que, na presen a de sangramento ativo ou discrasia sanguínea significativa secundária à insuficiência hepática (INR > 1,5 ou tempo de coagula ão > 20 minutos), a terapia antiplaquetária deverá ser suspensa independentemente de qualquer outro crit rio. Da mesma forma, a suspensão dos antiplaquetários em pacientes com DAC sem stents , ou com interven ões percutâneas coronarianas há mais de 12 meses, tamb m recomendada, mesmo em casos moderados e sem plaquetopenia significativa, uma vez que o risco trombótico desses pacientes a curto prazo menor. Anticoagulantes orais tamb m devem ser evitados já em casos de moderada gravidade, podendo ser considerada a anticoagula ão parenteral em ambiente hospitalar de pacientes com próteses valvares mecânicas sem sangramento ativo, evidências de disfun ão hepática ou outros crit rios de maior gravidade. Tabela 1 – Espectro clínico da Dengue, Chikungunya e Zika Arbovirose Apresentação Clínica Formas brandas Formas severas Dengue Febre alta, mialgia, artralgia, náuseas, vômitos, rash cutâneo, manifestações hemorrágicas, plaquetopenia Falências orgânicas (respiratória, cardíaca, hepática, hematológicas, sistema nervoso central), choque refratário e óbito Chikungunya As anteriores mais artralgia simétrica em pequenas e grandes articulações, exceto síndrome hemorrágica Nefrite, meningoencefalite, síndrome de Guillain–Barré e paralisia flácida Zika Manifestações clínicas anteriores menos proeminentes, conjuntivite Complicações neurológicas, como microcefalia (recém-natos), síndrome de Guillain–Barré, hipoacusia Tabela 2 – Espectro clínico da febre amarela e respectivo ambiente mais adequado de tratamento 14 Forma Sinais e sintomas Alterações laboratoriais Local de tratamento Leve / Moderada Febre, cefaleia, mialgia, náuseas, icterícia ausente ou leve Plaquetopenia, elevação moderada de transaminases, bilirrubinas normais ou discretamente elevadas Ambulatorial / Hospitalar (enfermaria) Grave Todos os anteriores, icterícia, intensas hemorragias, oligúria, diminuição de consciência Plaquetopenia intensa, aumento de creatinina, elevação importante de transaminases Hospitalar (enfermaria / terapia intensiva) Maligna Todos os sintomas clássicos da forma grave intensificados Todos os anteriores, coagulação intravascular disseminada Hospitalar (terapia intensiva) 208