ABC | Volume 110, Nº2, Fevereiro 2018

Artigo Original Gripp et al Acurácia do strain longitudinal global para cardiotoxicidade Arq Bras Cardiol. 2018; 110(2):140-150 Figura 3 – Curvas ROC da avaliação do ponto de corte do valor absoluto do strain longitudinal global (SLG) do ventrículo esquerdo (em A) e do ponto de corte da redução percentual do SLG do ventrículo esquerdo (em B) como preditores de cardiotoxicidade. A B 1,0 1,0 1,0 1,0 0,8 0,8 0,8 0,8 0,6 0,6 0,6 0,6 0,4 0,4 0,4 0,4 0,2 0,2 0,2 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 Sensibilidade Sensibilidade 1 – Especificidade 1 – Especificidade ASC: 0,95 95%IC: 0,87-1,0 ASC: 0,97 95%IC: 0,92-1,0 Curva ROC Curva ROC no 6° mês, com sensibilidade de 78%, especificidade de 79% e valor preditivo negativo de 93%. O cálculo amostral desse estudo era baseado na hipótese de que uma queda de 14% do SLG seria capaz de prever a cardiotoxicidade, exatamente o mesmo valor encontrado em nossa análise. Em todo modelo prognóstico é fundamental, além da acurácia preditiva, que as variáveis sejam facilmente obtidas. O ecodopplercardiograma é um método amplamente disponível, de fácil acesso, sem radiação e realizado à beira do leito. Sua utilização para acompanhamento dos pacientes com câncer demama é um critério de qualidade de atendimento nos serviços, principalmente ao se utilizar o SLG, capaz de prever cardiotoxicidade nesses pacientes. Entretanto, essa técnica deve ser realizada por ecocardiografistas com expertise no método, com a aquisição de imagem de excelente qualidade, para minimizar a variabilidade intra e interobservador, utilizando o mesmo aparelho e software , criando um presset individualizado para aquisição de imagens e subsequente aferição. Em nosso caso, esses valores foram encontrados utilizando o software da GE. As diferentes marcas de aparelhos apresentam diferentes valores de normalidade. Ainda não há uma conformidade nesse valor entre as empresas. A maioria dos estudos mencionados na literatura e as diretrizes utilizam a variação percentual do strain para definir a presença de cardiotoxicidade. Ao se utilizar a medida de base do paciente como sendo seu próprio controle, assegurando-se o pressuposto de medidas em um mesmo equipamento e técnica, as variações parecem ser mais fidedignas. Limitações do estudo Os exames sequenciais ecocardiográficos foram realizados pelo mesmo examinador. Apesar de estar cega para o tratamento instituído, poderia haver uma influência da avaliação prévia em exames subsequentes. No entanto, a análise interobservador demonstrou uma excelente correlação entre os dados, estando o segundo observador cego não só para o tratamento, mas também para o momento de realização do exame e o resultado de avaliações prévias. Dessa forma, ainda que seja possível um viés de aferição, esse não teria força aparente para alterar os resultados encontrados. Para o cálculo do strain , é fundamental uma janela acústica adequada. Os pacientes excluídos foram aqueles com maior IMC, que seriampacientes commaior risco de cardiotoxicidade de acordo com dados da literatura. Além disso, em pacientes que realizem a cirurgia de mama esquerda anteriormente ao tratamento antineoplásico, a presença do expansor ou a própria cicatriz cirúrgica poderia interferir nessa análise. A limitação associada ao método também pode ser descrita se o exame for realizado por profissionais sem expertise nessa aferição, ou pode estar relacionada aos aparelhos disponíveis, conhecendo-se que os valores do strain variam de acordo com a marca do aparelho utilizado. O nosso estudo mostrou uma baixa incidência de cardiotoxicidade e isso poderia ser um limitador da análise multivariada. Atualmente, na literatura está sendo revista a assertiva que a análise multivariada considerada robusta envolve pelo menos dez desfechos por cada variável analisada. Existem três estudos de simulação bem conhecidos que examinam esse critério para modelos de regressão e são altamente discordantes. Atualmente observa-se que o modelo de regressão depende de vários fatores, além do número de eventos por variável, como a associação das variáveis, desfechos, e alguns estudos em estatística comentam sobre o uso de um menor número de desfechos para cada variável analisada. 23,24 148