ABC | Volume 110, Nº2, Fevereiro 2018

Artigo Original Gripp et al Acurácia do strain longitudinal global para cardiotoxicidade Arq Bras Cardiol. 2018; 110(2):140-150 As seguintes medidas foram realizadas: FE foi calculada usando o método de Simpson e considerado valor normal > 54% (sexo feminino), de acordo com as recomendações atuais. 13 A função diastólica foi avaliada pelo fluxo mitral com os valores anterógrados da onda E e onda A, o Doppler tecidual do anel septal e lateral, medidas da onda S’ (velocidade sistólica do anel mitral) e a relação E/E’. Além disso, foram avaliados onda S do ventrículo direito (VD - cm/s), volume atrial esquerdo indexado (ml/m 2 ), excursão sistólica do anel tricuspídeo (TAPSE) e pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP). A cardiotoxicidade foi definida como a redução de 5% ou mais para valores abaixo de 55% de FE em pacientes sintomáticos ou a redução de 10% ou mais para valores abaixo de 55% de FE para pacientes assintomáticos, de acordo com a definição descrita pelo comitê de revisão cardíaca e de avaliação de cardiotoxicidade associada ao trastuzumab. 8 O SLG foi adquirido através do Automated Functional Imaging (AFI) de 3 clipes com imagens do ventrículo esquerdo (VE) em 3 cortes apicais, de forma que todos os segmentos miocárdicos estivessembem visualizados: 4 câmaras, 2 câmaras e 3 câmaras. Foi realizada a marcação dos eventos de abertura e fechamento da valva aórtica. As imagens foram adquiridas com frame rate de 40-90 fps (>70%da frequência cardíaca). O strain do VD foi realizado através do AFI. Foi necessária a aquisição de um clipe de projeção da janela apical adaptada para o estudo do VD de forma a incluir toda a parede livre do VD e sua ponta para posterior análise. Foi realizada a marcação de 3 pontos nos segmentos basais (septo inferior, anel tricuspídeo) e ápice. Após essa marcação, a análise foi realizada de modo idêntico ao descrito para o VE. As imagens foram analisadas no próprio aparelho e na estação de trabalho (EchoPAC 13.0, GE Vingmed Ultrassound Horten, Noruega). Reprodutibilidade As medidas do SLG do VE e do strain do VD e da parede livre do VD foram submetidas à análise de concordância intra e interobservador, utilizando-se os coeficientes de correlação intraclasse. Gráficos de Bland-Altman foram criados para demonstrar os resultados das análises interobservador. Foi realizado um sorteio aleatório incluindo exames em vários tempos de seguimento, definindo uma amostra de aproximadamente 10% de todos os cálculos de SLG analisados ao longo do estudo. Os dados foram reavaliados pelo mesmo observador, cego para o tratamento instituído e com expertise no método, de modo a permitir a análise de concordância intraobservador. A análise interobservador foi realizada por outro ecocardiografista, também com expertise e grande experiência na avaliação do SLG, a principal variável do estudo. Ele utilizou o mesmo clipe selecionado pela primeira observadora, com configurações pré-definidas, como profundidade, ganho, valor da frequência de repetição de pulsos (PRF); no entanto, as novas regiões de interesse para demarcação do miocárdio são executadas livremente no momento da reanálise. Caso o observador concorde com a região de interesse assinalada, o próximo passo é a aprovação dos seis segmentos de acordo com as paredes avaliadas. Realizada a aprovação por um comando na tela da estação de trabalho, os valores do SLG e segmentar serão calculados e demonstrados através do bull’s eye . Os cálculos de SLG do VE e strain do VD e da parede livre do VD foram assim repetidos na estação de trabalho pelo segundo observador desconhecendo o momento de realização do ecodopplercardiograma, o tratamento e a evolução do paciente. Análise estatística Os dados foram registrados de forma prospectiva no programa SPSS 15.0 for Windows , também utilizado para análise estatística. As variáveis categóricas foram descritas pela sua frequência e comparadas através do teste do qui-quadrado. As variáveis contínuas foram descritas através da média e desvio-padrão ou por mediana e intervalo interquartil, conforme sua distribuição, sendo comparadas através do teste t de Student pareado ou U de Mann Whitney. Os valores basais, aos 3, 6, 9 e 12 meses do ecodopplercardiograma foram comparados através da análise de variância ANOVA ( one way ). Análise de regressão de Cox foi realizada para identificar variáveis ecocardiográficas preditoras independentes de cardiotoxicidade. Curvas ROC foram criadas para definir os pontos de corte de melhor acurácia para as variáveis contínuas associadas de forma independente com o evento avaliado. As análises de variabilidade intra e interobservador foram avaliadas pelos coeficientes de correlação intraclasse, sendo ainda construídos gráficos de Bland-Altman para os dados de análise interobservador. Para todos os testes, o nível de significância estatística foi definido com p ≤ 0,05. Resultados Foram encaminhadas 58 pacientes do sexo feminino provenientes do Serviço de Oncologia do HUCFF, das quais, 49 foram incluídas no estudo. O fator de exclusão de 9 pacientes foi o biotipo, commaior índice de massa corporal (IMC), gerando janela acústica inadequada para realização do SLG do VE e da FE pelo Simpson. Aidademédiadapopulaçãodoestudofoide49,7±12,2anos, com tempo de seguimento de 381±29,8 dias. As características basais das pacientes incluídas no estudo e daquelas excluídas dele estão listadas na Tabela 1. Quanto aos dados oncológicos, o tipo histológico mais comum foi o carcinoma ductal infiltrante, observado em 70% dos casos. O tumor se localizava namama esquerda em51%das pacientes, sendo 40,8% submetidas à cirurgia pré-quimioterapia e 53,1% à radioterapia (todas após quimioterapia). As pacientes foram submetidas à realização de ecodopplercardiogramas seriados, sendo o primeiro antes do início do tratamento, e os seguintes no 3°, 6°, 9° e 12° meses, conforme o protocolo do estudo. Obrigatoriamente, o SLG do VE e a FE pelo Simpson foram obtidos em todos os exames das 49 pacientes. O tempo médio da realização entre o primeiro exame e o início do tratamento antineoplásico foi de 9 dias. 142