ABC | Volume 110, Nº2, Fevereiro 2018

Artigo Original Ferreira et al Método alternativo para o cálculo da EOA proj simplificada Arq Bras Cardiol. 2018; 110(2):132-139 Pacientes com variação na taxa de fluxo com infusão de dobutamina ≥|15|% em ambos os métodos (clássico e alternativo) foram selecionados e a área da válvula aórtica simplificada na taxa de fluxo a 250 mL/s (AEO proj ) foi calculada de acordo com a fórmula publicada por Blais et al. 4 : AEO proj = AEO basal + × (250 – Q repouso ) ∆ AEO ∆ Q , ondeAEO proj está em cm 2 , Q é a taxa de fluxo transvalvular média, AEO basal e Q basal são a AEO e a Q em repouso, e ΔAEO e ΔQ são a variação absoluta na AEO e Q com a infusão de dobutamina. Uma vez que usamos dois métodos diferentes para calcular a taxa de fluxo, obtivemos dois conjuntos de valores da AEO simplificada em cada paciente elegível: 1) uma AEO proj simplificada clássica, pelo método clássico de cálculo da taxa de fluxo, e 2) uma AEO proj simplificada alternativa, usando o método alternativo de cálculo da taxa de fluxo. Análise estatística As variáveis categóricas são descritas em frequência e porcentagens. As variáveis contínuas são apresentadas em média ± desvio padrão. Foram construídos um gráfico de dispersão e um modelo de regressão linear para avaliar a força da relação linear entre os métodos clássico e alternativo de cálculo da AEO proj e para quantificar a proporção da variância que ambos os métodos têm em comum. Finalmente, para avaliar a concordância entre os dois métodos (i.e., quanto o novo método tende a se diferenciar do antigo), construímos um gráfico de Bland-Altman – um gráfico das diferenças pareadas entre os dois métodos em relação às suas médias. A distribuição normal das diferenças pareadas foi verificada pelo teste de normalidade Shapiro-Wilk. O viés foi computado como a média das diferenças dos dois métodos. Um teste t com uma amostra foi realizado contra a hipótese nula de ausência de viés para avaliar a significância estatística do viés calculado. Limites de 95% de concordância foram registrados como o viés médio mais ou menos 1,96 vez seu desvio padrão. 6 Valores de p < 0,05 bilateral foram considerados estatisticamente significativos. Os programas IBM SPSS Statistics versão 23 (IBM, Viena, Áustria) e GraphPad Prism versão 7.0 (GraphPad Software, La Jolla California, EUA) foram usados para análise estatística. Resultados Características basais Entre setembro de 2011 e novembro de 2015, 22 pacientes [15 (68%) homens, idade média de 72 ± 9 anos] com EA BFBG clássica submeteram-se à EED com baixa dose para avaliar a real gravidade da EA. Nenhum evento adverso importante foi registrado. A Tabela 1 mostra as características clínicas basais e ecocardiográficas desses pacientes, bem como evolução hemodinâmica após a infusão com dobutamina. Oito (36%) pacientes preencheram os critérios da AHA/ACC para EA grave, 11 (50%) mantiveram discordância entre área da válvula e gradiente no momento basal, e 3 (14%) apresentaram progressão dos índices hemodinâmicos de EA pseudo-grave. Nenhum paciente terminou o exame de estresse com inversão da discordância entre área e gradiente (i.e. área valvular aórtica > 1,0 cm 2 e Vmax ≥4 m/s). A taxa de fluxo basal e o pico de infusão com dobutamina foram calculados pela equação clássica Q clássica = 1000 × LVOT VTI × AST LVOT TE e pela equação alternativa (Q alternativa = AST LVOT × Vmédia LVOT × 100) em todos os pacientes. Somente 9 (41%) pacientes atingiram variação na taxa de fluxo com infusão de dobutamina avaliada por ambos os métodos ≥ |15|%, permitindo a determinação simultânea da AEO proj à taxa de fluxo normal por ambas as fórmulas. A Tabela 2 apresenta características basais e ecocardiodgráficas do pico de dobutamina desse subgrupo de pacientes. Um gráfico de dispersão mostrando valores da AEO proj simplificada pelo método clássico versus valores da AEO proj simplificada pelo método alternativo encontra-se representado na Figura 1. Como sugerido pelo gráfico de dispersão, foi encontrada uma forte associação linear entre os dois métodos – r(7) = 0.99, p < 0.001. Uma regressão simples foi realizada para encontrar a melhor linha que prevê a AEO proj simplificada calculada pelo método alternativo a partir da AEO proj simplificada calculada pelométodo clássico. Esses resultados foram estatisticamente significativos, F (1,7) =245,5, p<0,0001. A equação identificada que explica essa relação foi: AEO proj alternativa =1,00 (IC95% 0,85 – 1,15) x AEO proj clássica + 0,036 (IC 95% -0,111 – 0,182). O R 2 ajustado foi 0,97, o que significa que 97% da variância da AEO proj pode ser explicada pela AEOproj clássica. Foi realizada uma análise de Bland-Altman para avaliar a concordância entre os dois métodos de cálculo do AEO proj . Na Figura 2, o eixo Y mostra diferenças entre as duas medidas de AEO proj pareadas (método alternativo – método clássico) e o eixo x representa a média dessas medidas método alternativo + método clássico 2 . A distribuição normal das diferenças entre as medidas pareadas foi verificada pelo teste Shapiro-Wilk para distribuição normal (estatística do teste = 0,854, df = 9, p = 0.082). Não houve tendência para aumentos na variabilidade das diferenças em relação às medias. O viés calculado (média das diferenças pareadas) é 0,037 cm 2 (IC95% 0,004 – 0,066), indicando que na média, a AEO proj calculada pelo método alternativo mede 0,037 cm 2 mais que a AEP proj medida pelo método clássico. Esse viés é estatisticamente significativo (t = 2,619, df = 8, p = 0,031). Os limites de 95% de concordância, calculados entre os dois métodos, são -0,04 e 0,12, o que significa que para 95% dos indivíduos, a AEO proj calculada pelo método alternativo estaria entre 0,04 cm 2 menos e 0,12cm 2 mais que a AEOproj calculada pelo método clássico. Discussão A AEO proj é definida como a AEO da válvula aórtica que ocorreria em uma taxa de fluxo hipotética padronizada de 250 mL/s. Esse novo index ecocardiográfico foi desenvolvido para compensar a variabilidade e a imprevisibilidade da dobutamina quanto à taxa de fluxo. 4 De fato, pacientes com EA BFBG clássica submetidos à EED têm uma reposta muito variada em termos da progressão da taxa de fluxo, que pode 134