ABC | Volume 110, Nº2, Fevereiro 2018

Artigo Original Ferreira et al Método alternativo para o cálculo da EOA proj simplificada Arq Bras Cardiol. 2018; 110(2):132-139 Introdução A clássica estenose aórtica (EA) de baixo fluxo e baixo gradiente (BFBG) é caracterizada pela combinação de uma válvula aórtica calcificada com uma área efetiva do orifício (AEO) compatível com estenose grave, uma baixa velocidade transvalvar ou gradiente de pressão sugestivo de estenose moderada, e uma baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). 1 A ecocardiografia sob estresse com dobutamina (EED) pode auxiliar na diferenciação entre pacientes com EA grave e aqueles com EA pseudo-grave, ao promover um aumento potencial no fluxo. Assim, índices hemodinâmicos tradicionais da gravidade da estenose poderiam ser avaliados a taxas normais do fluxo e facilmente interpretados. 2 A principal limitação desse exame é a imprevisibilidade do aumento do fluxo, levando a mudanças ambíguas do gradiente de pressão médio e da AEO. 3 A área valvular aórtica projetada a uma taxa de fluxo transvalvar normal (250 mL/min) – AEO proj – é um parâmetro ecocardiográfico desenvolvido para contornar essa limitação. Consiste na AEO aórtico que ocorreria a uma taxa de fluxo padronizado de 250mL/min, permitindo a comparação da gravidade da EA entre pacientes com diferentes perfis de taxas de fluxo com infusão de dobutamina. 4 A determinação deste novo parâmetro requer o cálculo, pelo menos, da taxa de fluxo basal e taxa de fluxo máximo em cada paciente. A fórmula original da AEO proj publicada por Blais et al., 4 propôs o cálculo da taxa de fluxo como o quociente entre o volume e o tempo de ejeção (TE), que requer 3 diferentes medidas: 1) diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo (LVOT, left ventricular outflow tract ); 2) integral tempo-velocidade da LVOT e 3) TE medido em relação à velocidade aórtica. A taxa de fluxo também pode ser determinada pelo produto da área da LVOT e velocidade média LVOT, o qual requer apenas 2 medidas: 1) diâmetro LVOT e 2) velocidade média LVOT. 5 Esse método alternativo para calcular a taxa de fluxo é menos complexo e menos susceptível à variabilidade entre observadores e intraobservador, uma vez que requer menos medidas. O objetivo do presente estudo é medir a concordância entre dois métodos para calcular a AEO proj simplificada, usando duas diferentes abordagens para determinar a taxa de fluxo em pacientes com EA BFBG clássica. Métodos Estudo unicêntrico, observacional, retrospectivo que incluiu todos os pacientes consecutivos com EA BFBG com FEVE deprimida (definida de acordo com as recomendações da AHA/ACC 2014 para o manejo de doenças das valvas cardíacas 1 ) encaminhados para EED entre setembro de 2011 a novembro de 2015. Pacientes incluídos no estudo preencheram os seguintes critérios de inclusão: 1) idade ≥ 18 anos; 2) AEO ≤ 1,0 cm 2 ou AEO indexada à área de superfície corporal ≤ 0,6 cm 2 /m 2 e velocidade transaórtica máxima (Vmax) < 4 m/s ou gradiente transaórtico médio (Gmédio) < 40 mmHg e 3) FEVE < 50%. Pacientes com quadro mais grave que regurgitação aórtica moderada ou regurgitação ou estenose mitral moderada foram excluídos. Após realização do EED, os pacientes foram classificados em dois grupos segundo gravidade da estenose, segundo recomendações do AHA/ACC para manejo de doenças das valvas cardíacas de 2014: • Pacientes com EA BFBG grave: AEO ≤ 1,0 cm 2 com Vmax ≥ 4 m/s em qualquer taxa de fluxo. • Pacientes que não preencheram todos os critérios de EA BFBG grave, apresentando: a) AEO ≤ 1,0 cm 2 com Vmax < 4m/s (discordância persistente entre área e gradiente), b) AEO > 1,0 cm 2 com Vmax ≥ 4 m/s, ou c) AEO> 1,0 cm 2 com Vmax < 4 m/s (AE pseudo-grave) Avaliação ecocardiográfica O exame de ecocardiografia foi realizado utilizando-se um equipamento disponível comercialmente (Vivid – 7; General Electric Vingmed, Milwaukee, WI), com transdutor 3,5MHz. Após a aquisição do estudo de base, iniciou-se um protocolo de infusão de dobutamina em baixas doses, 5 ug/Kg de peso corporal por minuto, aumentadas em 5 ug/Kg por minuto a cada 5 minutos até atingir a dose máxima de 20 ug/Kg por minuto. Apressão arterial sistêmica e o eletrocardiograma de 12derivações forammonitorados ao longo do teste. Doppler de onda contínua do espectro da velocidade da válvula aórtica e Doppler pulsado do espectro da velocidade na LVOT foram registrados no basal e nos últimos doisminutos de cada estágiodoprotocolo.Odiâmetro da LVOT foi medido no plano do eixo longo paraesternal e se assumiu que esse manteve-se constante durante o protocolo. Os dados foramarmazenados digitalmente e analisados off-line por umúnicooperador independente, utilizandooprograma EchoPac Clinical Workstation (General Electric, Vingmed, Milwaukee, WI). Para cada medida de Doppler, obteve-se a média de três ciclos, evitando-se os batimentos pós-extrassístoles. Os gradientes transaórticos foram calculados utilizando a equação de Bernoulli simplificada ( ∆ P=4 ν 2 , onde ∆ P está emmmHg e v é a velocidade aórtica em m/s). A AEO da válvula aórtica foi calculada pela equação de continuidade AEE = AST LVOT × (LVOT VTI ÷ Ao VTI ) – onde AEOestá em cm 2 , LVOT VTI é a integral de tempo‑velocidade subaórtico e AoVTI é a integral de tempo-velocidade aórtico, ambos em cm. AST LVOT é a área seccional transversa (em cm 2 ) da LVOT calculada a partir do diâmetro da LVOT medido no eixo longo paraesternal (d em cm), assumindo-se uma geometria circular - AST LVOT  = π x (d/2) 2 . O volume sistólico final (VSF), o volume diastólico final (VDF), e a FEVE foram avaliados nos planos padrões 4 câmaras e 2 câmaras, pelo método biplanar de Simpson. O volume sistólico (VS) foi calculado pela equação: VS=LVOT VTI × AST LVOT , onde oVS está emmL/batimento, LVOT VTI está em cm, e a AST LVOT em cm 2 . A taxa de fluxo (Q) foi calculada por dois diferentes métodos: • Um método clássico, utilizando-se a fórmula Q clássica = 1000 × LVOT VTI × CSA LVOT TE , onde Q clássica está em mL/seg, LVOT VTI está em cm, AST LVOT em cm 2 e TE é o tempo de ejeção emms medido pelo Doppler de onda contínua do espectro de velocidade da válvula aórtica. 4 • Um método alternativo usando a fórmula Q alternativa = AST LVOT × Vmédia LVOT × 100, onde Q alternativa está em mL/s, AST LVOT está em cm 2 , e Vmédia LVOT é a velocidade média do sangue na LVOT durante o período de ejeção em m/s, medida no Dopppler pulsado do espectro de velocidade do LVOT. 5 133