ABC | Volume 110, Nº2, Fevereiro 2018

Correlação Anatomoclínica Caso 1/2018 - Homem Jovem com Cardiopatia que se Expressou Principalmente por Arritmias Ventriculares, Disfunção de Ventrículo Direito e Síncope Case 1/2018 - Young Male with Heart Disease Expressed Mainly as Ventricular Arrhythmia, Right Ventricular Dysfunction and Syncope Desiderio Favarato e Luiz Alberto Benvenuti Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP, São Paulo, SP – Brasil Correspondência: Vera Demarchi Aiello • Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, subsolo, bloco I, Cerqueira César. CEP 05403-000, São Paulo, SP – Brasil E-mail: demarchi@cardiol.br , vera.aiello@incor.usp.br Palavras-chave Arritmias Cardíacas; Disfunção do Ventrículo Direito; Síncope; Diagnóstico por Imagem; Desfibriladores Implantáveis; Ablação por Cateter; Transplante de Coração. Editor da Seção: Alfredo José Mansur (ajmansur@incor.usp.br ) Editores Associados: Desidério Favarato (dclfavarato@incor.usp.br ) Vera Dermarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br ) DOI: 10.5935/abc.20180031 Trata-se de paciente do sexo masculino de 36 anos, com história de síncopes desde os 20 anos de idade e dispneia desde os 30 anos de idade. Apresentou piora acentuada nos seis meses que antecederam a última internação. O iníciodos sintomas foi comepisódios de síncope aos 20 anos de idade. Na investigação foi descartada causa neurológica e detectada cardiopatia comdilatação cardíaca e disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Negava dispneia nessa época. O ECG (2001) revelou complexos de baixa voltagem no plano frontal e atraso final de condução. Os exames laboratoriais (abril 2001) revelaram: hemoglobina, 14,6 g/dl; hematócrito, 42%; leucócitos, 4900/mm³ (31% neutrófilos, 14% eosinófilos, 1% basófilos, 37% linfócitos e 17% monócitos); plaquetas, 170000/mm³; potássio, 4 mEq/l; sódio, 134 mEq/l; creatinina, 1 mg/dl; ureia, 39 mg/dl; TAP (INR), 1,0; TTPA (rel tempos), 1,16. Aangiorressonância (12 abr 2001) de artérias carótidas internas, cerebrais anterior, média e posteriores, e vertebrais foi normal. O ecocardiograma (5 jun 2001) revelou: diâmetros de aorta e átrio esquerdo de 32 mm, de ventrículo esquerdo (diastólico/sistólico) de 65/52 mm; fração de ejeção de 40% (Simpson); espessura de septo e parede posterior de 10 mm; ventrículo direito, 23 mm; sinais indiretos de hipertensão pulmonar, que foi estimada em 40 mmHg. O ventrículo esquerdo apresentava hipocinesia difusa. Havia calcificação acentuada dos folhetos da valva mitral. O teste ergométrico (2 jul 2001) até 70% da frequência máxima prevista não revelou alterações sugestivas de isquemia. Houve curva deprimida da pressão arterial e foram observadas frequentes extrassístoles ventriculares isoladas, em pares e taquicardias ventriculares não sustentadas de curta duração. O teste foi interrompido devido ao cansaço físico. A conduta foi tratamento da insuficiência cardíaca e implante de cardiodesfibrilador, sendo o quadro cardiológico atribuído a sequelas de miocardite. Foram receitados: losartana 50mg, amiodarona 400mg, espironolactona 25mg e succinato de metoprolol 75 mg diários. Os exames laboratoriais de dez 2002 revelaram: colesterol, 167 mg/dl; TSH, 6,8 µg/ml; T4 livre, 1,6 ng/ml; triglicérides, 43 mg/dl; glicemia, 90 mg/dl; ácido úrico, 4,3 mg/dl. Novo ecocardiograma (março 2004) revelou: diâmetros de aorta de 31 mm, de átrio esquerdo de 34 mm, de ventrículo esquerdo (diastólico/sistólico) 60/50 mm, fração de ejeção de 42%, espessura de septo e parede posterior de 7 mm. Oventrículoesquerdomostrava-sedilatadoecomhipocinesiadifusa. O ventrículo direito tinha 31 mm de espessura e era dilatado e hipocinético. O átrio direito era dilatado. Havia eletrodos de marca-passo em câmaras direitas. Não havia alterações nas valvas atrioventriculares ou ventrículo-arteriais. O paciente evoluiu com dispneia aos grandes esforços e não teve mais síncopes. Houve apenas um episódio de choque inapropriadododesfibrilador em2005por problemas no eletrodo ventricular, que foi substituído. Assim permaneceu até 2012. O exame ergoespirométrico revelou variação de frequência de 57 bpm até 122 bpm, e de pressão arterial de 120/80mmHg para 185/70 mmHg, com consumo máximo de oxigênio de 28,4 ml/kg/min. A evolução ecocardiográfica nesse período revelou fração de ejeção variando de 44% (2001) a 39% em 2006 e 28% em 2011, enquantoodiâmetrodiastólicodoventrículoesquerdomanteve‑se constante (65 mm em 2001, 66 mm em 2006 e 2011). Foi encaminhado para avaliação de tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca, contudo, por estar oligossintomático e apresentar boa capacidade física, foi mantido em tratamento clínico-medicamentoso (2012). A angiotomografia de artérias coronárias (5 fev 2014) não revelou calcificações nem lesões obstrutivas. Em fevereiro de 2014, recebeu choque do desfibrilador implantado por taquicardia ventricular e foi submetido a terapia de ablação por radiofrequência da arritmia. No estudo eletrofisiológico (3 fev 2014), ocorreu fibrilação atrial durante estimulação atrial, que se organizava em flutter e utilizava o istmo cavo-tricuspídeo, sendo realizada linha de 195