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História da CardiologiaAspectos Históricos da Hipertensão no Brasil
Sabe-se que a primeira medida experimental da pressão arterial foi feita, em 1711, por Stephen Halles, na Inglaterra; a pressão foi medida em um cavalo, imobilizado por um grande número de estudantes; Halles colocou uma cânula na arterial crural do animal, conectando-a um tubo de vidro de três metros de altura. A coluna de sangue se elevou a dois e meio metros de altura acima do animal, tendo sido este o primeiro registro de uma pressão arterial. A hipertensão arterial foi clinicamente valorizada com o aparecimento dos primeiros aparelhos de medida, no início do século, inventados pelo italiano RivaRocci, em 1896, em Turim. Os aparelhos que vieram para o Brasil provinham da França e eram do tipo Pachon. Em 1905 o russo Korotkoff desenvolveu o método auscultatório de medida indireta da pressão arterial, através do esfigmomanômetro. A princípio o critério para o diagnóstico de hipertensão arterial foi muito variável. Pickering, em seu famoso livro High Blood Pressure, cita a opinião de vários autores na primeira metade do século: 140/80mmHg, D. Ayman 1934 Quando comecei a estudar medicina a linha divisória entre normotensão e hipertensão era a de Bechgaard, portanto 160/100mmHg; o primeiro livro que apareceu no Brasil sobre distúrbios de pressão foi o de Genival Londres, do Rio de Janeiro, em 1945, chamado "Hipertensão Arterial, patologia, clínica e terapêutica", editado pela Livraria Agir Editore, ainda hoje conhecida. Antes de 1950 não havia um tratamento medicamentoso efetivo para a hipertensão arterial. Segundo Perera, mais da metade dos hipertensos graves morria de insuficiência cardíaca congestiva, 15% de coronariopatia, 15% de insuficiência renal e 15% de hemorragia cerebral. Em 1949 Genival Londres, proferindo célebre conferência na Academia Nacional de Medicina, no Rio de Janeiro, afirmava textualmente: "Não há tratamento para a hipertensão arterial." Em 1950, o que os clínicos receitavam para combater a hipertensão eram medicamentos inócuos, à base de papaverina, sedativos (fenobarbital ou teobromina) e aminofilina, Aquela época, o único tratamento eficaz era a simpatectomia bilateral ampla, indicada a pacientes com hipertensão maligna ou em fraca insuficiência cardíaca, contudo, a hipertensão retornava em poucos anos, após a operação. No meu livro, Hipertensão arterial, de 1989, presto homenagem a um clínico do Rio de Janeiro, já falecido, Moacir Santos Silva que, durante a 2ª Guerra mundial fez treinamento na Mayo Clinic; em 1948, um paciente seu, de 28 anos, apresentou uma hipertensão maligna e foi tratado com a simpatectomia, sendo registrada, após a cirurgia, uma queda satisfatória da pressão arterial e desaparecimento do edema de papila; a cirurgia o beneficiou durante um certo tempo, longo bastante para a chegada dos primeiros medicamentos eficazes como o tiazida e a guanetidina; quarenta anos depois esse paciente se tornou meu cliente por morte do seu médico, tendo, durante estes anos, educado a família e sido útil a sociedade. É este o objetivo da medicina, neste caso, totalmente alcançado. Quem fizer uma pesquisa através dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, descobre ali, toda a história da hipertensão no Brasil, contada nos seus mínimos detalhes. Na 1ª reunião Anual da Sociedade Brasileira de Cardiologia, o primeiro trabalho, justamente sobre o tratamento da hipertensão, foi apresentado por Sílvio Bertacchi, de São Paulo, que discorreu sobre os sulfocianatos. Em 1950 o único tratamento clínico eficaz, a Dieta de Kempner, era receitada pelos melhores clínicos; consistia de 400g diárias de arroz, acompanhada de frutas e açucarados, sendo hipocalória, hipossódica, hipoproteica, insípida e de difícil tolerância, porém, a única medida terapêutica real àquela época. Em 1952, baseado no sucesso da simpatectomia cirúrgica, surgiram o penta, o hexametônio e outros medicamentos que realizavam uma eficiente simpatectomia farmacológica, fazendo, inclusive, desaparecer o edema de papila dos casos de hipertensão maligna. Num dos seus famosos trabalhos, Dante Pazzanese, o fundador da Sociedade Brasileira de Cardiologia, descrevia a ação deste bloqueador ganglionar num certo número de casos: os gangliopégicos eram dados subcutaneamente, de 6/6 horas, e causavam grande hipotensão postural. Deste grupo histórico, ainda resta o trimetafan, que tem uma rara indicação específica nos casos de dissecção aguda da aorta. Foi, este grupo, logo substituído por drogas identicamente eficazes porém, sem os efeitos colaterais indesejáveis, dando início, desde então, a grande revolução terapêutica que entusiasmados assistimos. No início da década de 50, já havia no mercado os compostos salinos sem sódio para se acrescentar à refeição: eram misturas de sais de potássio, amônio, magnésio e cálcio, muito úteis àquela época, pois sendo a dieta um dos poucos tratamentos adequados, melhoravam o sabor dos alimentos. Em 1954 apareceram os produtos à base dos alcalóides da Rauwolfia Serpentina e, logo depois, a hidrazina, que tinha muitos efeitos colaterais. Neste mesmo ano apareceu a clorotiazida, grupo que revolucionou o tratamento da hipertensão arterial, e que, permanece até hoje, como a chave da terapia antihipertensiva, pois são, quase sempre, bem toleradas, baratas e adequadas ao tratamento. Nos meados do século, a ciência brasileira, através de Maurício Rocha e Silva e sua equipe, marcou, em São Paulo, um efeito espetacular com a descoberta da bradicinina. Mais tarde verificou-se que ela era o produto final de um importante sistema que ajuda a controlar a pressão arterial, o sistema calicreína-cinina. Trata-se de um potente vasodilatador, um peptídio formado por nove aminoácidos e classificado no grupo dos autocóides. Esta descoberta deu-se a partir do conhecimento de que, a tripsina e alguns venenos de cobra, atuam na globulina plásmica para produzir uma substância que causa queda da pressão arterial e lentidão da contração da fibra lisa do intestino, donde o nome se originou. À medida que o papel da bradicinina foi sendo valorizado, pela sua importância no controle da pressão arterial, tornou-se evidente que, Maurício Rocha e Silva deveria Ter recebido o Prêmio Nobel pela extraordinária descoberta, o que, lamentavelmente não se deu. Em 1963 chegou ao mercado brasileiro a guanetidina, o primeiro antihipertensivo realmente poderoso, porém, com sérias reações colaterais, principalmente na esfera sexual do homem. Neste mesmo ano foi lançada a alfametildopa que, durante muitos anos, dominou o receituário do clínico brasileiro. Em 1965 apareceram os diuréticos de alça, dos quais, a fusosemida foi protótipo e, que ainda continua muito usado, principalmente, se houver insuficiência cardíaca ou renal. O início da década de 70 assistiu a chegada de dois importantes grupos de drogas antihipertensivas: os agentes betabloqueadores adrenérgicos e os antagonistas dos canais de cálcio: a princípio ambos não foram indicados para hipertensão. O nosso grupo, no Rio de Janeiro, foi quem primeiramente usou o propanobol a pedido do seu descobridor Dr. Black, na Inglaterra: aquela época a conclusão de nosso estudo foi de que as doses úteis eram muito altas e, o preço, muito caro para a nossa população: hoje em dia, é ela a droga mais barata do mercado. Em 1973 apareceu a clonidina que, inicialmente, era conhecida como cloridrato de imidazolina, um novo simpaticolítico de ação central, semelhante à alfametildopa, e preferido pelos nossos colegas do Rio Grande do Sul, uma curiosidade de que nunca foi explicada. Na década de 70, com a possibilidade de dosagem laboratorial da renina e da aldosterona, nos labortórios de análise clínica, o estudo da fisiopatologia da hipertensão deu um grande salto no Brasil. Nesta época, os nefrologistas começaram a freqüentar nossos congressos, o que foi muito vantajoso para ambos os lados. Devemos isso principalmente a dois notáveis nefrologistas paulistas Walter Nogueira e Oswaldo Ramos. Nesta época, também, iniciou-se a pesquisa rudimentar de dados epidemiológicos: durante a Semana do Coração, o Fapec, órgão da sociedade Brasileira de Cardiologia, promoveu, junto a população do Rio e São Paulo a medida da pressão arterial. Isto foi o começo de uma grande cruzada, que dura até hoje, com a finalidade de ensinar à população brasileira o que é hipertensão, como a detectar e tratar. No Rio de Janeiro 40.952 indivíduos mediram a sua pressão e verificou-se que 22.4% da população medida tinha uma pressão arterial maior do que 160/95mmHg. Dentro do mesmo espírito epidemiológico, em abril de 1976, Wanderley Nogueira da Silva publicou, nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, um notável editorial sobre o assunto. Logo depois, Ruy Laurenti, em um estudo de mortalidade por doença cardiovascular, na cidade de São Paulo, avaliou que de 1940 a 1970, a hipertensão arterial contribuiu para ela com cifras que variavam de 2,8 a 5,7%. Também nesta época, um editorial nosso, nos mesmos Arquivos, chamavam a atenção da comunidade médica para os seguintes aspectos: que a maioria das pessoas hipertensas é assintomática, que a hipertensão é o mais importante fator de risco para a coronariopatia, o AVC e a insuficiência renal, e que, o seu tratamento precoce diminui, sensivelmente, a morbidade gerada pela doença. A hipertensão arterial estava então, se tornando muito importante dentro da medicina; por causa disto, mais um livro sobre a matéria, foi lançado, e desta vez, por Reynaldo Chiaverini, um cardiologista paulista com grande influência entre os cardiologista brasileiros. No início da década de 70, Sérgio Ferreira e sua equipe, em Ribeirão Preto, num fantástico experimento, descobriram que o veneno da jararaca era capaz de intensificar a resposta à bradicinina, mediante o que chamavam de fator de potenciação. O veneno continha um peptídio inibidor da enzima conversora de angiotensina e que , também, evitava a degradação da bradicinina. Após esta descoberta, foram sintetizados vários outros peptídios, dos quais o teprotide, de ação hipotensora, foi o primeiro. Em 1977, Crushman et al chegaram ao captopril, dando início, então, à descoberta de um importante e novo grupo terapêutico para o tratamento da hipertensão arterial que se iniciou, por sinal, no interior do Brasil. Por sua descoberta, Sérgio Ferreira, em 1983, foi agraciado com o prêmio Ciba. Em 1976 foi lançado o minoxidil para os tipos graves de hipertensão, um medicamento que tem indicação importante na terapêutica. Também nesta época, Wille Oigman começou a estudar o sério problema do abandono do tratamento e José Wilson Cavalcanti iniciou os estudos de hipertensão em crianças, seguido pelo chamando Estudo do Rio de Janeiro, de Ayrton Pires Brandão e sua equipe. A criação do Departamento de Fisiologia Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia deu grande impulso ao desenvolvimento dos estudos experimentais da hipertensão arterial, realizando, também, duas excelentes reuniões extra-congressos, que versaram sobre: "A regulação da pressão arterial, mecanismos centrais e periféricos" e "Fisiopatologia da hipertensão arterial humana e em modelos animais." Ëm 1978, uma pesquisa epidemiológica sobre hipertensão arterial, foi realizada pela Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul e Fundação Oswaldo Cruz; este foi, realmente, o primeiro estudo, em larga escala, feito no Brasil, abrangendo todo um estado. Esta pesquisa pela qual o nosso colega Aloyzio Achutti foi um dos responsáveis, mostrou a prevalência da hipertensão arterial naquela região. Dois anos depois, Carlos Klein e sua equipe do Instituto Oswaldo Cruz, fizeram um projeto semelhante na cidade industrial de Volta-Redonda, no estado do Rio de Janeiro, sendo esses os dois principais estudos epidemiológicos realizados em populações brasileiras. Em 1980, a SBC-Funcor, na pessoa de Ermelindo El Nero, organizou, em São Paulo, o importante Simpósio Internacional sobre Hipertensão Arterial e suas Complicações; este simpósio se deu durante a presidência de Ely Toscano Barbosa, que levou a SBC a seguir as recomendações da Conferência de Alma-Ata, de 1978 e, tentar fazer, do controle da pressão arterial uma prioridade. Dias depois e, por influência deste fato, foi criado, por proposta de Roberto Carrasco, o Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia com a finalidade de estudar a doença hipertensiva. Em 1983, esse departamento juntamente com a Sociedade de Nefrologia realizou sob a orientação principal de Arthur Belthame Ribeiro, nefrologistas de São Paulo, jornadas integradas que foram muito úteis na troca de idéias sobre a hipertensão. O departamento de Cardiopatia e Gravidez da SBC tem sido um fórum privilegiado na discussão da hipertensão ligada a gravidez: Januário de Andrade, em São Paulo e, Ivan Cordovil, no Rio de Janeiro, têm sido os cardiologistas mais interessados neste assunto. Em 1983 o Ministério da Saúde publicou, pela primeira vez, um Guia para Controle da Hipertensão Arterial, iniciativa, também, do cardiologista Aloyzio Achutti. Em 1988 iniciou-se a publicação do Boletim do Departamento de Hipertensão Arterial que, em 1994 se transformou na Revista Brasileira de Hipertensão, chamada HiperAtivo. Em 1989 o Departamento publicou, através de Fundo Editorial Byk o livro "Hipertensão Arterial, Presente e Futuro" de Luiz Tavares, Eliudem Lima e Elisardo Vasquez. Também, em 1989, publicamos o nosso livro "Hipertensão Arterial" que, pela primeira vez, chamou atenção para dois importantes assuntos: a variabilidade da preessão arterial e o tratamento higieno-dietético da hipertensão arterial. Ainda em 1989 o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Educação e Controle de Hipertensão Arterial (PNECHE); àquela época foi redigido um curso, dirigido por geniberto Paiva Campos e Nelson Souza e Silva, de hipertensão à distância que, só agora está sendo distribuído. A fantástica iniciativa, por mudança de governo nunca foi adiante, exatamente, quando nós mais a necessitávamos. No início dos anos 90 a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) popularizou-se no Brasil, tendo sido seus arautos Fernando Nobre de Ribeirão Preto, Décio Mion, Celso Amoedo de São Paulo e Lilian Soares da Costa do Rio de Janeiro. Nestes últimos seis anos já se realizaram dois Consensos em MAPA. Em 1990 o Departamento de Hipertensão Arterial da SBC publicou o 1º Consenso Brasileiro para o Tratamento de Hipertensão Arterial; em 94 surgiu o segundo e em 98 o terceiro. Este último, sabiamente dirigido por Hilton Chaves e Osvaldo Kohlmann é muito parecido com o "guideline" americano publicado no ano anterior, introduziu alguns conceitos importantes: deve-se levar em conta, na estratificação dos grupos hipertensivos, a presença de fatores de risco e o comprometimento dos órgãos alvos e, na decisão terapêutica, os níveis de pressão e a estratificação do risco. Outro ponto importante que o III Consenso chamou a atenção foi a abordagem multidisciplinar que, já há alguns anos, eu no Rio de Janeiro e João Carlos Rocha em Campinas, vínhamos fazendo seguidos depois, por Paulo César jardim, mais aperfeiçoadamente, em Goiânia. Ultimamente, os estudiosos da hipertensão no Brasil vêm levando em consideração dois novos conceitos que refinam os nossos planos terapêuticos: o primeiro é o do nível útil de saturação sangüínea do medicamento e que se chamou, erroneamente, de Relação Vale-Pico; este tema tem sido abordado entre nós por Décio Mion Júnior e Fernando Nobre. O segundo conceito, é o da Cardiologia Baseada em Evidências, para a qual a SBC já tem uma importante comissão. Os ensaios terapêuticos baseados em evidências indicam, cientificamente, os melhores medicamentos para cada situação. Este conceito já está tão popularizado que, no número de Janeiro da nossa Revista Brasileira de Hipertensão foram descritos e interpretados de maneira inteligente, os principais estudos clínicos e ensaios terapêuticos já realizados, mostrando que se deve dar ênfase a este importante ponto. O Departamento de Hipertensão Arterial lançou, durante o último Congresso de Cardiologia, realizado em 1997, em São Paulo, o livro "Hipertensão Arterial", escrito por Celso Amoedo, Eliudem Lima e Elizardo Vasquez. A hipertensão arterial é uma doença multidisciplinar, interessando assim várias disciplinas. Partindo deste conhecimento, em 1990 foi fundada a Sociedade Brasileira de Hipertensão que abriga clínicos, nefrologistas, epidemiologistas, fisiologistas, farmacologistas e, evidentemente cardiologistas. Os últimos dois congressos desta Sociedade, o do Rio, dirigido por Emílio Frencischettie, o de Goiânia dirigido por Paulo César Jardim, têm mostrado a pujança desta nova Sociedade. O próximo, planejado para Belo Horizonte, será dirigido também pelo ilustre cardiologista José Márcio Ribeiro. Recentes estudos tem mostrado que a hipertensão arterial tornou-se um problema de saúde pública de dimensões incauculáveis. Imbuida desta preocupação, a Sociedade Brasileira da Cardiologia, organizou-se e, através de sua Comissão de Prevenção e Epidemiologia, vai enfrentá-lo de uma maneira, também, gigantesca, como veremos a seguir. O coordenador de Hipertensão desta Comissão, Ely Toscano Barbosa, realizou um projeto, ao mesmo tempo simples e grandioso, no qual usa o Agente Comunitário de Saúde, existente em cada rua de um grande número de municípios brasileiros, para medir a pressão arterial e, conduzir ao Posto Médico, o paciente com cifras iguais ou acima de 140/90mmHg. Existe, hoje em dia, 70.000 agentes comunitários e, cada um deles toma conta de 1.000 pessoas. Este programa se chama de PRODACTA, é realizado com o Ministério da Saúde e as Secretarias e, teoricamente, medirá a pressão arterial de 70 milhões de indivíduos. Um outro programa, do Departamento de Hipertensão Arterial, ligado à Confederação Nacional da Indústria, quer Ter o controle tensional dos 25 milhões de operários industriais existentes em todo Brasil. Um terceiro programa é de supervisão e orientação das chamadas Ligas de Hipertensão Arterial, que estão se espalhando pelo país inteiro. Esta é a atenção e a resposta que a Sociedade Brasileira de Cardiologia está dando ao imenso problema da hipertensão arterial, neste fim de século. Temos certeza de que hoje estamos enfrentando, pela primeira vez, de maneira ampla, esta problema histórico do ponto de vista de uma doença de massa, que precisa ser equacionado de modo prático e ao mesmo tempo realista.
Rafael Leite Luna
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